Списък на нарушенията в дейността на застрахователната медицинска организация. Нарушения при проверки tfoms

Държавните лечебни заведения предоставят медицинска и фармацевтична помощ за сметка на средствата за задължително медицинско осигуряване в размер и при условия, които съответстват на програмите за задължително медицинско осигуряване. Контрол по предназначение CHI средстваприлага териториалния CHI фонд (TFOMS) чрез проверки. Статията разглежда нарушенията, които се разкриват при изпълнението им.

Правоотношенията между здравна институция, медицинска осигурителна организация и TFOMS в системата на CHI са регламентирани федерален законот 29 ноември 2010 г. N 326-FZ „За задължителното медицинско осигуряване в Руска федерация(по-нататък - Федерален закон N 326-FZ). Нормите на посочения закон предписват на здравното заведение да изразходва средства от задължителната медицинска застраховка за заплащане медицински грижипо предназначение.

Контролът върху използването на извънбюджетните фондове на задължителното медицинско осигуряване се извършва от TFOMS за съставните образувания на Руската федерация в съответствие със Заповедта на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 16 април 2012 г. N 73, която одобрява Наредба за контрол върху използването на средствата на задължителните здравна осигуровкамедицински организации (наричани по-нататък - Наредба N 73).

В съответствие с параграф 15 от Наредба № 73 четири области на използване на средствата, получени от медицински организации, подлежат на проверка, списъкът на които включва използването на средства за осигуряване на изпълнението на териториални CHI програми.

Как се извършва проверката на средствата от OMS?

Съгласно параграф 4 от Наредба № 73, проверките се извършват на мястото на медицинската организация (или на мястото на действително извършване на нейните дейности). Те включват:

- цялостен одит, който разглежда набор от въпроси, свързани с използването на средствата за задължително медицинско осигуряване за определен период от дейността на медицинска организация;

— тематичен одит, при който се разглеждат определени въпроси, свързани с използването на средствата от ЧЗО;

— контролен одит, при който медицинската организация разглежда отстраняването на нарушения и недостатъци в използването на средствата на CHI, идентифицирани преди това по време на цялостен или тематичен одит.

Проверките се извършват по план, утвърден от директора на териториалния фонд (планови проверки). Честотата на планираните проверки се определя, като се отчита възможността за пълно покриване на проблемите и периодите на дейност медицински организациив областта на ДЗИ, но най-малко веднъж на две години. Планираните комплексни проверки се извършват не повече от веднъж годишно.

Териториалният фонд може да извършва извънпланови проверки. Извънплановите проверки на използването на средствата по задължителното медицинско осигуряване се извършват с решение на директора на териториалния фонд въз основа на становища на контролни органи, жалби и молби на граждани и др.

Проверката на използването на средствата за задължително медицинско осигуряване може да се извършва непрекъснато или селективно (клауза 9 от Наредба № 73). Имайте предвид, че непрекъснатият метод се състои в извършване на контролно действие по отношение на целия набор от финансови, счетоводни, отчетни и други документи, свързани с един въпрос от програмата за проверка. Що се отнася до селективния метод, в този случай се изучават документи, свързани с един въпрос от програмата за проверка. Размерът на извадката и нейният състав се определят от ръководителя на комисията (работна група) по такъв начин, че да се осигури възможност за оценка на разглеждания въпрос от програмата за проверка.

При проверка на използването на средства от CHI се проверяват:

- коректно отразяване в регистрите счетоводствооперации по средствата на CHI;

- правилността на отразяването на приходите и разходите в съответствие с текущата бюджетна класификация;

- Спазване на процедурата за извършване на касови операции и отчитане на паричните средства Пари(по отношение на средствата на ЧЗО);

- навременност на осчетоводяване на паричните средства на задължителната медицинска застраховка, получени от банката и други източници, както и техните предназначение;

- наличието на подкрепящи документи и надеждността на съдържащите се в тях данни, които са основата за отписване на разходите в касата, законността на направените разходи по отношение на средствата за задължително медицинско осигуряване, осигуряване на безопасността на средствата.

Какви документи и разходи подлежат на контрол?

Както беше отбелязано по-горе, четири основни области на разход на средства от MHI подлежат на проверка. Нека се спрем само на първия от тях - на проверката на средствата за задължително медицинско осигуряване, които отиват за финансова подкрепа за изпълнението на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване.

Имайте предвид, че в съответствие с клауза 16 от Наредба № 73 контролната мярка, извършвана от TFOMS, включва проверка на спазването на изискването за поддържане на отделно счетоводство за транзакции с фондове за задължително медицинско осигуряване:

- по вид медицинска помощ;

- според структурата на тарифата за заплащане на медицинска помощ.

Проверката на разходите, включени в тарифната структура, включва (клауза 17.2 от Наредба N 73):

1) проверка на разходите за труд и начисленията за изплащане на заплати. По време на контролното събитие ще бъдат проверени всички документи, потвърждаващи валидността на извършените плащания:

- персонал, тарифни списъци, документи, потвърждаващи квалификацията на специалистите;

- графици за работа на структурни звена и служители;

- заповеди за личен състав;

— трудови договори;

- колективен трудов договор;

- наредба за работната заплата;

- първични счетоводни документи за начисляване заплати, плащане на данъци и застрахователни премии, установени от законодателството на Руската федерация;

2) проверка на разходите за закупуване на лекарства, консумативи, храна, мек инвентар, медицински инструменти, реактиви и химикали, други инвентаризации, за заплащане на разходите за лабораторни и инструментални изследвания, проведени в други институции. Проверката на използването на средства за тези цели се извършва чрез проверка на първичните документи, потвърждаващи законността на банкови операции, включително договори за доставка на лекарства, консумативи, храни, мек инвентар, медицински инструменти, реактиви и химикали и други материални запаси. Проверено:

- разумност на цените за закупуване на стоки (строителни работи, услуги) за сметка на задължителната медицинска застраховка;

— спазване на условията за доставка и плащане, съответствие на посочените в договорите суми с реално извършените разходи;

- навременност, пълнота и коректност на осчетоводяването на лекарства и консумативи, храни, мек инвентар, медицински инструменти, реактиви и химикали, други инвентаризации;

- редът за съхраняване, отчитане и отписване на лекарства, консумативи, храни, мек инвентар, медицински инструменти, реактиви и химикали, други инвентаризации;

- наличие на отделно счетоводство за лекарства, закупени за сметка на задължителното медицинско осигуряване и средства, получени от медицинска организация от други източници.

Извършва се анализ на закупените лекарства (наличността на лекарства с просроченгодност).

Проучени:

— материали от описа на имуществото и финансовите задължения, извършени от медицинската организация;

— наличие, продължителност и размер на вземанията и дължими сметкис доставчици на стоки и услуги за сметка на задължителното медицинско осигуряване;

- навременност на събиране вземанияи погасяване на задължения, извършване на взаимни равнения при разплащания с доставчици;

- правилността на воденето на записи на тези изчисления, навременността на събиране на сумите за установени липси и кражби на средства от задължителното медицинско осигуряване, материални активипридобити за сметка на задължителната медицинска застраховка, както и загуби от увреждане на тези ценности, вменени на извършителите.

Какви нарушения се установяват при проверките, извършвани от TFOMS?

Предлагаме на Вашето внимание спорове, в които са разгледани определени видове нарушения, установени при проверки.

Изпълнение на разходи, които не са включени в териториалната програма CHI.Медицински организации в съответствие с параграф 5 от част 2 на чл. 20 от Федералния закон N 326-FZ са длъжни да използват средствата на CHI, получени за предоставената медицинска помощ в съответствие с програмите на CHI. При извършване на проверки на TFOMS се установяват случаи, когато плащането на разходите за предоставяне на медицинска помощ на граждани на Руската федерация не се извършва за сметка на източника, който е предназначен за тяхното финансиране. Като пример, нека цитираме постановлението на FAS ZSO от 14 април 2014 г. N A75-3259 / 2013, в което същността на установеното нарушение е следната. Лечебното заведение, в нарушение на тарифните споразумения и условията на договорите, допусна злоупотреба със средствата на CHI, изразяващи се в заплащане на разходите за оборудване, мебели и ремонт на оборудване, които не са предвидени в тарифните споразумения, както и в заплащане на разходите за консумативи за предоставяне на високотехнологична медицинска помощ, която трябва да се извършва за сметка на средства от бюджета на субекта на Руската федерация. С други думи, изразходването на средствата от задължителното медицинско осигуряване, които са строго целеви, е извършвано в непредвидени от източниците на финансиране направления.

За справка. В писмото на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване от 06.06.2013 г. N 4509/21-i бяха предоставени пояснения относно някои области на разходите на фондовете за задължително медицинско осигуряване. По-специално, в съответствие с препоръките на длъжностните лица, разходите за закупуване на мебели, включително медицински и кухненски мебели, не са включени в тарифата за плащане на медицински грижи по основната програма CHI. Изключение прави оборудване, което съгласно сертификата (декларацията) за съответствие, по силата на Класификацията на дълготрайните активи, принадлежи към клас 14 3311320 "Оборудване за кабинети и отделения, оборудване за лаборатории и аптеки" раздел 14 0000000 "Машини и оборудване ".

Съгласно постановлението на FAS ZSO, като се вземат предвид разпоредбите на Федерален закон N 326-FZ относно злоупотребата със средства за задължително медицинско осигуряване, организацията плаща глоба в размер на 10% от сумата злоупотреба CHI средства и санкции в размер на 1/300 от ставката на рефинансиране на Банката на Русия, в сила в деня на представяне на санкциите, за всеки ден забавяне.

В постановлението на FAS UO от 10.10.2013 г. N Ф09-10575 / 13 по дело N А60-1177 / 2013 г., при разглеждане на спор за подобно нарушение, арбитрите също застанаха на страната на TFOMS, като посочиха, че разходите на медицинските организации за закупуване на дезинфектанти трябва да се извършва изключително за сметка на средства от бюджета на субекта на Руската федерация. Териториалната програма за държавни гаранции за безплатно предоставяне на медицинска помощ на граждани на Руската федерация, живеещи на територията на съставна единица на Руската федерация, не предвижда такива разходи за съответната година. С определението на Върховния арбитражен съд на Руската федерация от 23 януари 2014 г. N VAC-18262/13 на институцията е отказано преразглеждане на тази резолюция.

Подобно нарушение е разгледано в постановлението на FAS SKO от 01.10.2012 г. N A22-1961/2011. Териториалната програма, която беше в сила през разглеждания период на територията на съставния субект на Руската федерация, предвиждаше списъци на заболявания, видове медицинска помощ и лечебни заведения, включени в системата на CHI, както и финансирани от републиканския бюджет. . Както следва от определената териториална програма за задължително медицинско осигуряване, разходите за професионално обучение и преквалификация на персонала трябва да се финансират от републиканския бюджет, медицинските и други услуги, предоставяни в патологоанатомичните бюра (офиси), се предоставят за сметка на републикански и местни бюджети.

Според секта. III и IV от посочената програма, проверяваното лечебно заведение е включено както в списъка на институциите, включени в системата на задължителното медицинско осигуряване, така и в списъка на институциите, финансирани от републиканския бюджет.

FAS SKO установи това медицински услугипатолог, в съответствие с определената териториална програма на задължителното медицинско осигуряване, не подлежат на финансиране за сметка на задължителното медицинско осигуряване. Тъй като изплащането на заплатата на патолога също е финансирано от републиканския бюджет, съдът заключава, че разходите за повишаване на квалификацията на посочения лекар представляват нецелево използване на средствата от задължителното медицинско осигуряване, които подлежат на връщане.

Нарушаване на прилагането на бюджетната класификация на Руската федерация при извършване на разходите за задължително медицинско осигуряване.В постановлението на FAS PO от 25 март 2014 г. N A12-19994 / 2013 беше разгледан спорът между Министерството на здравеопазването на съставния субект на Руската федерация и FFOMS.

По време на проверката фондът установи, че в нарушение на ал. 3 на чл. 50 от Федералния закон N 326-FZ, съгласно държавния договор за закупуване на устройства за медицински лабораторни изследвания, министерството, за сметка на задължителното медицинско осигуряване, закупи консумативи по програмата за модернизация на здравеопазването. Припомняме, че в съответствие с ал. 1 на тази алинея, предвидени в бюджета Средства на FFOMSза финансова подкрепа регионални програмимодернизацията на здравеопазването в субектите на Руската федерация е насочена към следните цели:

1) укрепване на материално-техническата база на държавните и общинските здравни институции, включително изграждането, реконструкцията на съоръжения за капитално строителство и (или) техните етапи, осигуряване на завършването на строителството на вече започнати съоръжения, основен ремонтдържавни и общински здравни заведения, закупуване на медицинска апаратура;

2) относно въвеждането на съвременни информационни системи в здравеопазването с цел създаване на единна държавна информационна система в областта на здравеопазването, прехода към полици за задължително медицинско осигуряване равномерен модел, включително въвеждането на телемедицински системи, електронни системи за управление на документи и поддържане на медицински досиета на пациенти в електронен вид, предоставени от федералното електронно приложение на универсалната електронна карта;

3) да се въведат стандарти за медицинско обслужване, да се увеличи достъпността на извънболничната медицинска помощ, включително тази, предоставяна от медицински специалисти.

Както посочиха представители на FFOMS, закупените консумативи не могат да бъдат признати за медицинско оборудване, тъй като не принадлежат към код 3311000 „Медицинско и хирургическо оборудване, ортопедични изделия“ ОК 004-93, следователно не са включени в установения списък с ал.3 на чл. 50 от Федералния закон N 326-FZ.

Министерството на здравеопазването на съставния субект на Руската федерация получи средства от OMS за изпълнение на програма за модернизация на здравеопазването, което е отразено в член 310 „Увеличаване на цената на дълготрайните активи“ от KOSGU.

Консумативите, закупени за сметка на разпределените средства (химически реактиви, лабораторна стъклария), са материални запаси, тъй като имат полезен живот по-малък от 12 месеца и въз основа на клауза 118 от Инструкция N 157n<1>подлежат на счетоводно отчитане по сметка 105 06 "Други материални запаси".

По този начин съдът потвърди заключението на фонда, че министерството е извършило нарушение под формата на неправомерно използване на средствата на ЦЗО.

Придобиване на консумативи, които не се използват в медицинската дейност.Както вече беше отбелязано, една от гаранциите, които гарантират както строго целевото използване на фондовете за задължително медицинско осигуряване, така и отчитане на правата и интересите на медицинска организация, фонда за задължително медицинско осигуряване и застрахователя, е установяването на тарифи за заплащане на медицински грижи по задължителна медицинска застраховка в съответствие с тарифната структура на Федералния закон N 326-FZ. Посочената тарифа включва списък на разходите на медицинските организации, които те правят във връзка с предоставянето на медицинска помощ по програмите за задължително медицинско осигуряване (член 30, част 7, член 35 от Федералния закон N 326-FZ). По този начин, както отбелязват арбитрите в постановлението на Федералния арбитражен съд на Московска област от 30 април 2014 г. N A41-38789 / 13, закупуването на течен технически кислород от здравна институция за сметка на задължителното медицинско осигуряване е тяхната злоупотреба . Това заключение се основава на факта, че кислородът, включен в Държавния регистър на лекарствата и закупен от доставчик, лицензиран да го произвежда, може да се използва за медицински цели. Закупуването на технически кислород явно противоречи на допустимите цели за използването му в медицинските дейности, което означава, че не може да се разглежда като целево използване на средствата на CHI.

Изплащане на заплати на аптечните служители за сметка на задължителното медицинско осигуряване.Същността на нарушението, която беше внесена в съда, беше следната. TFOMS проведено документална проверкаизползване на средства за задължително медицинско осигуряване, насочени към заплащане на медицински услуги, предоставени от лечебно заведение в рамките на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване. Одитът разкри злоупотреба със средства на CHI, изразяваща се в издаване на заплати за сметка на средства на CHI с начисления на служители на болнична аптека. Тъй като тези разходи не съответстват на разпоредбите на териториалната програма за държавни гаранции за безплатно предоставяне на медицинска помощ на граждани на Руската федерация, живеещи в съставна единица на Руската федерация, на институцията беше наредено да възстанови средствата на CHI, изразходвани за други цели.

Федералната антимонополна служба на UO в своя Указ от 11.01.2012 г. N Ф09-8757/11 разумно посочи, че аптечна организация, включително структурно подразделение на здравна институция, извършва фармацевтични дейности, тоест дейности в областта на обращението на лекарства, включително търговия на едро, дребно с лекарствени средства и тяхното производство. В същото време аптечната организация означава организация, структурно подразделение на медицинска организация, занимаваща се с търговия на дребно с лекарства, тяхното съхранение, производство и разпределение за медицински цели.

Арбитрите отбелязаха, че предоставянето на лекарства на гражданите в рамките на териториалната програма предполага закупуване на лекарства от медицински организации за безплатното им предоставяне при предоставяне на медицинска помощ на гражданите, докато аптеката на лечебно заведение отпуска лекарства. Дейността на аптеките не се отнася за медицински дейности, тоест за дейности, пряко насочени към предоставяне на медицински услуги. При тези обстоятелства съдът отказа да удовлетвори исковете на лечебното заведение за обезсилване на заповедта на TFOMS.

Незаконността на привличането на лични средства на граждани, които са осигурени по задължителна медицинска застраховка, когато им се предоставя медицинска помощ по териториалната програма. Съгласно ал. "б" т. 1 ч. 1 чл. 16 от Федералния закон N 326-FZ осигурените лица имат право на безплатна медицинска помощ от медицински организации в случай на застрахователно събитиена територията на субекта на Руската федерация, в който е издадена полицата CHI, в размер, определен от териториалната програма CHI.

Териториалните програми за държавни гаранции за безплатно предоставяне на медицинска помощ на гражданите на съставните образувания на Руската федерация одобряват списък от видове медицински грижи, които се предоставят безплатно. AT този списъквключва първична здравна помощ, която включва по-специално дейности за профилактика, диагностика и лечение на заболявания. Първичната здравна помощ се предоставя амбулаторно и в дневен стационар.

При проверка в републиканската болница на ТФОМС е установено, че граждани са закупували срещу пари лекарства Гадовист и Омнипак, които по своята фармакологична група и фармакологично действие принадлежат към контрастни диагностични средства, използвани изключително за диагностични цели, което е нарушение .

Както отбелязват арбитрите в постановлението на FAS VSO от 01.07.2014 г. N A58-5989 / 2013, болницата е длъжна да предоставя безплатно диагностични лекарства като част от предоставянето на услуги за диагностика на заболявания като неразделна част от първичното здравеопазване грижи, предоставени на амбулаторна база. В тази връзка СФОМС основателно издаде предписание на болницата да възстанови нецелесъобразно изразходваните суми на граждани, закупили лекарства за лични средства.

С решение № А78-4168/2013 г. от 25 март 2014 г. същият районен съд разгледа спора между болницата и ТФОМС относно събирането на такси от пациенти за извършване на операция при оказване на медицинска помощ, предоставена по държавни гаранции. програма. Както бе отбелязано от арбитрите, от съвкупността от разпоредбите на част 1 на чл. 11, ал. 1, част 3, чл. 80 от Федералния закон N 323-FZ<2>От това следва, че при предоставяне на медицинска помощ в рамките на териториални програми за държавни гаранции за предоставяне на медицинска помощ не подлежат на плащане за сметка на лични средства на гражданите:

- предоставяне на медицински услуги;

– предписване и употреба на лекарства, включени в списъка на жизненоважни и основни лекарства, медицински изделия, кръвни съставки, лечебно хранене, включително специализирани продукти за лечебно хранене, по медицински показания в съответствие със стандартите за медицинска помощ.

По този начин издадената заповед на TFOMS отговаря на изискванията на законодателството на Руската федерация.

В заключение отбелязваме, че за използване за други цели на средства, получени за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване, лечебните заведения заплащат глоба в размер на 10% от размера на неправомерното им използване. Освен това ще бъде необходимо да се платят глоби в размер на 1/300 от лихвения процент на рефинансиране на Банката на Русия, в сила в деня на представяне на санкциите, от размера на злоупотребата с тези средства.

Средствата, използвани за други цели, трябва да бъдат преведени в бюджета на TFOMS в рамките на 10 работни дни от датата на представяне на съответното искане от TFOMS (клауза 9, член 39 от Федералния закон N 326-FZ).

В случай, че медицинска институция не спазва изискванията на TFOMS за връщане (възстановяване) на средства, включително тези, използвани за други цели, и (или) плащане на глоби, санкции, TFOMS може да изпрати съответната информация и проверка материали на правоохранителните и съдебните органи за изправяне на виновните под отговорност .

Наличието на това право също не изключва правото на иск в съдебен редноси отговорност на медицинската организация под формата на глоба по част 9 на чл. 39 от Федералния закон N 326-FZ (Резолюция на FAS ZSO от 14 април 2014 г. N A75-3259 / 2013).

Между HMO и лечебно заведение се сключва споразумение за предоставяне на превантивни грижи (медицински услуги) по задължителна медицинска застраховка, чийто стандартен формуляр се утвърждава от директора на MHIF в съгласие с ръководителя на Федералната служба за надзор. по застрахователна дейност и е приложение към Примерния правилник за задължителното медицинско осигуряване.

В съответствие с договора лечебното заведение се задължава да предоставя медицински и превантивни грижи в съответствие с териториалната програма на CHI и видовете дейности, разрешени за него, чийто списък е неразделна част от договора.

Важните условия на договора са следните:

лечебното заведение се задължава да информира осигурените за предоставената им безплатна медицинска помощ по този договор;

при невъзможност за оказване на медицинска помощ от договорения вид, обем и/или стандарт, лечебното заведение е длъжно да осигури на осигурения такава за своя сметка в друго заведение или чрез ангажиране на подходящ специалист, като уведоми за това застрахователя. .

Застрахователят се задължава да заплати медицинските грижи, предоставени на гражданите, на които са издали застрахователни полици, по установени тарифи в съответствие с процедурата за заплащане на медицински грижи в системата CHI, действаща на територията.

Застрахователят контролира чрез проверки съответствието на предоставяните от лечебното заведение грижи с изискванията на договора, утвърдени стандарти за качество на медицинската помощ (протоколи за управление на пациенти).

Като лечебно заведение, т.е. Производител на медицински услуги в системата на задължителното здравно осигуряване могат да бъдат не само лечебни заведения, но и научни изследвания, медицински институти, други институции, предоставящи медицинска помощ, както и лица, извършващи медицински дейности, както индивидуално, така и колективно (чл. 2 от закона). ).

В случай на нарушение на условията на договора от застрахователя (ненавременно и/или непълно финансиране) или от здравното заведение (предоставящо), се предвиждат икономически санкции.

Нарушенията от страна на лечебните заведения могат да бъдат от следното естество:

предоставяне на медицинска помощ с недостатъчен обем и качество, потвърдено от експертизи;

нарушаване на законово установените права на гражданите (пациентите);

нарушаване на програмата за държавни гаранции за предоставяне на безплатна медицинска помощ на гражданите;

фактури (регистрови фактури) непредставени в срок за плащане към застрахователя;

неправилно регистриране на фактури (фактури-регистри);

опит за прекратяване на Споразумението без спазване на съответната процедура;

нарушение на процедурата за използване на средства от CHI (злоупотреба и / или нерационално използване на средства).

Правно основание за разработване и одобряване на tgg

В контекста на политическите и икономически реформив страната старите методи на управление на здравеопазването се оказаха неприемливи. През първата половина на 90-те години на миналия век, според редица автори, ефективността на управлението на здравеопазването е изключително ниска. Това доведе до отклонение от единните принципи на планиране, неизпълнение на разпоредбите на федералната политика в регионите, значителна междутериториална диференциация в наличността и качеството на определени видове медицинска помощ, свързана с диспропорции в нейното планиране и финансиране.

Необходимостта от възстановяване на системата за управление на здравеопазването, основана на съвременни принципи, е отразена в "Концепцията за развитие на здравеопазването и медицинската наука", одобрена с постановление на правителството на Руската федерация от 05.11.1997 г. (наричана по-долу Концепцията). Един от първите документи, насочени към прилагане на разпоредбите на Концепцията, беше Програмата за държавни гаранции за предоставяне на безплатна медицинска помощ на гражданите на Руската федерация, одобрена с постановление на правителството на Руската федерация от 11 септември 1998 г. № 1096. В съответствие с него възстановяването на управлението на индустрията трябва да се извърши на базата на единни принципи на планиране. С този указ на правителството на Руската федерация се препоръчва на изпълнителните органи на съставните образувания на Руската федерация да одобрят TPGT. Така от 1998г медицинска помощ, финансирана от бюджетите на различни нива и фондовете на задължителното медицинско осигуряване, в Руската федерация се предоставя в рамките на PGGP и TPPG.

Дейността на лечебните заведения, предоставящи услуги по осигурителната програма, се наблюдава постоянно от осигурителната каса. Събитието подобрява качеството на обслужване на осигурените лица в рамките на регламентирана основна програма. В системата на задължителното осигуряване могат да участват всички стопански субекти, чиято дейност е лицензирана и се намират в сферата на здравеопазването. Осигурителният надзор върху лечебните заведения се осъществява в рамките на Задължителното здравно осигуряване, което е система от мерки от икономически, правен и организационен тип, насочени към осигуряване на гаранции за предоставяне на медицинска помощ, заплащана от средствата на застрахователно дружество в рамките на рамката на основната програма.

Какви са правилата, процедурите и особеностите на изпълнението застрахователен надзорза качеството на медицинската помощ и предоставяните медицински услуги? Какво регламентиРегулиран ли е такъв надзор? Кои организации са упълномощени да го провеждат? Какви форми на надзор се провеждат и с каква честота? Каква е ролята на HMOs в мониторинга на качеството на медицинските грижи по CHI? Ще отговорим на тези въпроси в тази статия.

Процедурата за взаимодействие и контрол на участниците в застрахователната програма

За да се реализират конституционните права на всеки гражданин на Руската федерация за здравеопазване и получаване на безплатна квалифицирана помощ във всяка точка на страната, беше въведена система за задължително медицинско осигуряване. За изпълнение на действието на програмата са необходими три страни, между които трябва да се формализират договорни отношения. Изпълнението на дейностите, както и редът за взаимоотношенията между участниците се определят от условията на договора. Разпоредбите му задължават осигуреното лице да извършва редовно задължителни застрахователни премиикъм осигурителния фонд, лечебното заведение - за оказване на помощ по Програмата, и застрахователното дружество - за заплащане на предоставените услуги в съответствие с договора.

На практика има много спорове между участниците в осигурителната система. Те се отнасят основно до сферата на качеството и компетентността на предоставяните услуги. Застрахователно дружествосе интересува от предоставяне на високо ниво на медицинска помощ, тъй като финансирането на услугите, предоставяни на осигурените лица, се извършва от техни средства. Всички проблемни ситуации се решават чрез експертна проверка.

Правила, ред и характеристики на застрахователния надзор

Характеристиките на събитието, свързани със здравното осигуряване, са отразени във Федералния закон „За задължителното здравно осигуряване“ № 326 от 29 октомври 2010 г. Въз основа на нея е издадена Заповед № 230 от 01.12.2010 г., която регламентира правилата за провеждане на контролната процедура. Застрахователният надзор върху качеството на медицинските услуги се извършва в планов или целеви режим. Планираното събитие се извършва в сроковете, определени от упълномощения орган в плановете за проверка. Целенасочен контрол се извършва в ситуации, когато застрахованите лица са недоволни от качеството на получените услуги и инициират събитие с подаване на жалба. Извършва се и при спешни случаи, свързани със смъртта на пациента или с влошаване на състоянието му.

Планов контрол

Преди планираното събитие лечебното заведение получава известие от контрольора за времето и планираната програма. Уведомлението може да съдържа препоръки със списък на документацията, която трябва да бъде изготвена. Одитът се извършва за всички медицински услуги, принадлежащи към категорията на застрахователните събития, предоставяни от датата на последния планиран одит.

Целеви контрол

Целевият контрол се извършва спонтанно, може да не бъде предупреден. Проверката се извършва в рамките на застрахователно събитие, което се е отличило с неприятни характеристики или за което е постъпила жалба. Въз основа на резултатите от проверката се съставя протокол за проверка и се изготвя експертно заключение. Документът трябва да отразява всички идентифицирани недостатъци в услугата, препоръки за тяхното отстраняване и принципи за по-нататъшна работа. В зависимост от тежестта на нарушенията на лечебното заведение могат да бъдат наложени санкции или глоби. Санкциите могат да се състоят в намаляване на заплащането за предоставени медицински услуги според размера на установените нарушения или забрана за медицинска практика, извършвана по програмата за задължително медицинско осигуряване.

Кой е упълномощен да контролира медицинските организации?

Застрахователният надзор на медицинските организации се извършва от FFOMS, неговите териториални поделения и застрахователни компании, специализирани в областта на здравеопазването. Всеки участник в застрахователната програма може да контролира работата на лечебно заведение. За осъществяване на процедурата се прибягва до услугите на представител на контролиращата организация - експерт, който трябва да е компетентен по въпросите на застрахователно събитие и да отговаря на регламентираните изисквания. Експертът по медицинска и икономическа експертиза трябва да има петгодишен стаж като практикуващ лекар, който е преминал специално обучение в областта на експертната дейност.

По-строги изисквания се налагат на експерт, специализиран в контрола на качеството на медицинската помощ. Трудовият стаж на специалист трябва да надвишава десет години. Съответните му квалификации трябва да бъдат потвърдени със сертификат за акредитация или сертификат за специалист. Упълномощен представител на организацията трябва да премине обучение в хода на експертната дейност, в резултат на което се включва в териториалните регистри на експертите. Информация за акредитиран специалист има на официалната страница на Здравната каса.

Форми на супервизия и честота на прилагането им

Контролът върху дейността на лечебните заведения се извършва в рамките на целеви или планирани дейности, насочени към проверка на съответствието с нормативните изисквания на параметрите на медицинските и консултативни услуги. Събитието се осъществява с помощта на такива елементи за наблюдение като:

Медико-икономически контрол;
Медицински и икономически експертизи;
Проверка на качеството на медицинската помощ.

Фондът за задължително медицинско осигуряване осъществява контрол върху намиращите се в страната лечебни и консултативни заведения, извършващи лицензирана дейност в областта на здравеопазването. Предпоставкаизпълнението на мярката по отношение на предмета е наличието на договорни отношения с фонда и застрахователното дружество, които регламентират предоставянето на медицинска помощ по застрахователни програми. По време на проверката лечебното заведение няма право да пречи на нейното провеждане. Представители на институцията са длъжни да предоставят на експерта свободен достъп до всички документи и материали, необходими за контрола.

Медико-икономически контрол

В процеса на прилагане на мярката специалисти, упълномощени да изпълняват мярката, установяват факта на достоверността на предоставената на застрахователната компания информация относно размера на предоставената помощ. Анализът се извършва въз основа на информацията, съдържаща се в регистъра на фактурите, предоставени за плащане от застрахования. Тази статия също проверява изчисляването на плащането за услуги с акцент върху договорните условия и регулираните тарифи, използвани при изчисляването.

Медицински и икономически експертизи

Такова изследване на предоставянето на медицинска помощ допринася за формирането на ефективна тарифна политика в застрахователната медицина, засилва контрола върху наличието и качеството на медицинската помощ. В хода на медико-икономическата експертиза упълномощените лица извършват аналитична работа за установяване на съответствието между действителните и стандартните параметри. Параметрите на срока и обема на оказаната медицинска помощ се съпоставят с данните, отразени в отчетните документи.

Проверка на качеството на медицинските услуги

Проверката позволява да се идентифицират нарушения, извършени при предоставянето на медицински услуги. Събитието допринася за подобряване качеството на обслужване на осигурените лица. Репутацията на лечебното заведение зависи от неговия резултат, което влияе върху решението на участниците в програмата за задължително здравно осигуряване да бъдат обслужвани в лечебно заведение.

Пример за проверка на качеството на медицинските услуги

Осигурителната каса получи жалба срещу лекаря Тарасов Н.Н., чиито ненавременни действия са довели до усложнения на заболяването на гражданина Игнатов А.А. Въз основа на жалба до лечебно заведение е изпратен специалист д.м., за изясняване на обстоятелствата и извършване на оглед. Петровски И.П. По време на контрола са установени редица нарушения, изразяващи се в безотговорно отношение на служителите към задълженията си. Експертът изготви заключение, въз основа на което са наложени санкции на медицинската организация (Градска клинична болница № 2 на Б.) под формата на намаляване на финансирането на заплащането на медицински услуги с размера на определената щета поради некомпетентни действия на медицинския персонал.

Трябва да се отбележи, че такъв преглед може да се извърши само от лекар, включен в регионалния или федералния регистър на експертите. В същото време той може да провежда супервизия само в рамките на специализацията, по която работи и има валиден лиценз или акредитация. По този начин неврологът може да извърши проверка на качеството на медицинската помощ само в областта на неврологията. В същото време контролът на качеството на експертните работи може да бъде планиран или целенасочен. Редът на започване и нюансите на събитието са разгледани в таблицата по-долу.

Таблица - Видове проверки на качеството и честотата на тяхното провеждане

Вид експертиза	Описание	Честота на задържане
цел	След предявяване на застрахователното събитие за изплащане трябва да бъде извършен преглед в едномесечен срок. Контролът се извършва незабавно в следните ситуации: Жалба на осигуреното лице относно качеството и достъпността на медицинските услуги в конкретно лечебно заведение; Необходимостта от потвърждаване на параметрите за предоставяне на медицинска помощ в случаите, поставени в специален регистър след контрол или преглед; Смърт на пациент при предоставяне на лечебни услуги; Инфекция на пациенти в болницата; Усложнение на заболяването	Целевите изследвания не са ограничени от количествени критерии. Параметърът съответства на броя на случаите, които изискват разследване
Планирано	Събитието се провежда с цел оценка на параметрите на медицинското обслужване на осигурените лица, идентифицирани по групови признаци. По време на процедурата се следи за съответствието на услугите с регламентираните изисквания на застрахователната програма	Процедурата се провежда във всяко лечебно заведение поне веднъж годишно. Времето на събитието се определя от плана за проверка

По този начин всички форми на надзор са набор от мерки, насочени към оценка на дейността на медицинска организация или предоставяните от нея услуги в съответствие с изискванията на законодателството на Руската федерация. В съответствие с нормите на закона, надзорният орган или експертът е длъжен да уведоми организацията за проверката най-малко 24 часа преди нейното започване.

Регистрационен N 23953

В съответствие с Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“ (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2010 г., N 49, чл. 6422; 2011, N 25, чл. 3529) ; N 49, член 7047, член 7057) Заповядвам:

Одобряване:

Правилник за контрол върху дейността на застрахователните медицински организации в областта на задължителното медицинско осигуряване от териториалните фондове на задължителното медицинско осигуряване (Приложение 1);

Правилник за контрол върху използването на средствата за задължително медицинско осигуряване от медицински организации (Приложение 2).

Председател А. Юрин

Приложение 1

I. Общи положения

1. Настоящият регламент е разработен в съответствие с Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“ (Sobraniye Zakonodatelstva Russian Federatsii, 2010, N 49, чл. 6422; 2011, N 25, член 3529 , N 49, член 7047, 7057) (наричан по-нататък - Федерален закон N 326-FZ) с цел регулаторна и методическа подкрепа за дейността на териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване (наричани по-долу - териториални фондове) до наблюдава дейността на застрахователните медицински организации в областта на задължителното медицинско осигуряване, включително контрол върху използването на средствата за задължително медицинско осигуряване от медицински осигурителни организации чрез проверки и одити (наричани по-нататък проверки).

II. Организация на проверката

2. Териториалният фонд извършва проверки на застрахователни медицински организации (клонове на застрахователни медицински организации), които извършват (извършват) дейности в областта на задължителното медицинско осигуряване въз основа на споразумение, сключено между териториалния фонд и застрахователна медицинска организация ( клон на застрахователна медицинска организация) (наричани по-долу застрахователни медицински организации).

3. Проверките се извършват от служители на отделите за контрол и одит на териториалния фонд и (или) други структурни подразделения на териториалния фонд с цел предотвратяване и разкриване на нарушения на нормите, установени с Федерален закон N 326-FZ, други федерални закони и други регулаторни правни актове на Руската федерация, приети в съответствие с тях Федерация, закони и други регулаторни правни актове на съставните образувания на Руската федерация.

4. Проверките се извършват по местонахождението на здравноосигурителната организация (или на мястото на реално извършване на нейните дейности), включително:

цялостен одит, който разглежда набор от въпроси, свързани със спазването на законодателството за задължителното медицинско осигуряване и използването на средствата за задължително медицинско осигуряване за определен период от дейността на застрахователна медицинска организация;

тематичен одит, който разглежда някои въпроси, свързани със спазването на законодателството за задължителното здравно осигуряване и (или) използването на средствата за задължително здравно осигуряване;

контролен одит, който разглежда резултатите от работата на застрахователната медицинска организация за отстраняване на нарушения и недостатъци, установени преди това в хода на цялостен или тематичен одит.

Честотата на планираните прегледи се определя, като се отчита възможността за пълно покриване на проблемите и периодите на дейност на застрахователните медицински организации в областта на задължителното медицинско осигуряване, но не по-малко от 1 (един) път годишно. Честотата на планираните цялостни проверки се определя не повече от 1 (един) път годишно.

Териториалният фонд може да извършва извънпланови проверки. Извънплановите проверки се извършват с решение на директора на териториалния фонд въз основа на изявления от контролните органи, жалби до териториалния фонд на държавните органи на съставния субект на Руската федерация, Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване (наричан по-долу като Федерален фонд), жалби, жалби и изявления на граждани поради изтичане на срока на изпълнение от застрахователната медицинска организация на изискванията на териториалния фонд за отстраняване на нарушения и недостатъци и (или) връщане (възстановяване) на средства , и (или) плащането на глоби (наказания), Федералният фонд проверява спазването на законодателството за задължителното медицинско осигуряване на територията на съставния субект на Руската федерация и използването на фондовете на задължителното медицинско осигуряване от участниците в задължителното медицинско осигуряване , в случай на прекратяване на договора на финансова подкрепазадължителна медицинска застраховка, включително във връзка със спиране или прекратяване на лиценз, ликвидация на застрахователна медицинска организация, във връзка с обжалване на застрахователна медицинска организация в териториалния фонд с молба за предоставяне на липсващи средства за плащане на медицинска помощ по териториалната програма на задължителното медицинско осигуряване и други необходими случаи.

Заповедта за провеждане на планирана проверка се съобщава на ръководителя на здравноосигурителната организация не по-късно от 3 (три) работни дни преди началото на проверката. Извънредна проверка може да се извърши, без да се спазва условието за задължително уведомяване на ръководителя на здравноосигурителната организация за предстоящата проверка.

Численият и персоналният състав на комисията (работна група) (измежду служителите на териториалния фонд) и периодът на одита се определят, като се вземат предвид темата на одита, спецификата на дейността на здравноосигурителната организация ( включително броя на осигурените лица от застрахователната медицинска организация, включена в регионалния сегмент на единния регистър на осигурените лица, броя на пунктовете за издаване на задължителни здравноосигурителни полици, броя на медицинските организации, сключили споразумение със застрахователна медицинска организация организация за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване), продължителността на проверявания период и начина на проверка.

При извършване на одит на дейността на застрахователна медицинска организация по въпроси, свързани с обработката на лични данни, комисията (работна група) трябва да включва служители на териториалния фонд с достъп до лични данни.

Срокът на одита не може да надвишава 30 (тридесет) календарни дни. Ако е необходимо, по мотивирано заявление под формата на меморандум на ръководителя на звеното за контрол и одит на териториалния фонд (ръководителя на друго звено на териториалния фонд, отговорен за организирането на конкретен одит) или ръководителя на комисията ( работна група), срокът за извършване на одита може да бъде удължен със заповед на териториалния фонд, но не повече от 10 (десет) календарни дни. Заповедта на териториалния фонд за удължаване на сроковете на проверката се предоставя на вниманието на проверяваната здравноосигурителна организация.

7. За извършване на одит се съставя одитна програма или се използва типова одитна програма, които се утвърждават от директора на териториалния фонд.

името на застрахователната медицинска организация, чиято дейност подлежи на проверка (при одобряване на стандартна програма за проверка не се посочва името на застрахователната медицинска организация);

целта на проверката;

тема на проверката (за планови проверки - темата се посочва в съответствие с плана за проверка; за извънпланови проверки - темата се посочва въз основа на конкретните причини за провеждането й);

списък на въпросите, свързани с дейността на застрахователна медицинска организация, подлежащи на проверка.

При съставянето на програма за одит може да се използва списък с въпроси, свързани с дейността на медицинските осигурителни организации в областта на задължителното медицинско осигуряване, отразени в параграфи 15 - 20 от настоящия регламент.

8. Преди започване на одита ръководителят и членовете на комисията (работната група) трябва да се запознаят със сключените договори между териториалната каса и одитираната здравноосигурителна организация, отчетните и статистически данни, налични в териториалната каса, данни за броя на осигурените лица от медицинската осигурителна организация в съставния субект на Руската федерация и динамиката на промяната му, с информация от териториалния фонд, изпратена до осигурителната медицинска организация, за изключване на осигурени лица от регистъра на тази осигурителна медицинска организация по основателни причини, с актове за предишни проверки, извършени от териториалния фонд, актове за проверки на контролни органи, информация за отстраняване на установени нарушения и недостатъци и други материали, свързани с дейността на одитираната медицинска осигурителна организация .

Ако е необходимо, програмата за одит може да включва въпроси въз основа на материалите от предишни одити, извършени от териториалния фонд и (или) регулаторните органи, анализ на докладите на застрахователната медицинска организация, данни за броя на осигурените лица от застрахователната медицинска организация в съставния субект на Руската федерация и динамиката на нейната промяна, както и други документи, свързани с дейността на инспектираната медицинска осигурителна организация в областта на задължителното медицинско осигуряване.

9. Проверката на дейността на застрахователна медицинска организация може да се извършва непрекъснато или избирателно.

III. Правомощия на комисията (работна група) при извършване на одит на застрахователна медицинска организация

изисква и получава от длъжностните лица на застрахователната медицинска организация необходимите за одита документи, обяснения, информация и техните заверени копия;

извършва проверки на клонове на застрахователната медицинска организация, пунктове за издаване на полици за задължителна медицинска застраховка и медицински организации, които са получили средства за задължителна медицинска застраховка от одитираната медицинска застрахователна организация;

получите достъп до информационните системи на медицинската осигурителна организация, предназначени да изпълняват задълженията на осигурителната медицинска организация в областта на задължителното медицинско осигуряване (включително тези, разположени в пунктовете за издаване на полици за задължително медицинско осигуряване), в режим на преглед и избор на необходимата информация, както и получаване на копия на документи (включително електронни) и копия на други записи (в присъствието на служители на застрахователната медицинска организация).

13. В деня на започване на одита ръководителят, членовете на комисията (работна група) се представят на ръководителя на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) (в случай на одит на дейността на клона на застрахователна медицинска организация - ръководителят на клона на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) копие от заповедта на териториалния фонд за проверката, удостоверения за услуги.

14. Ръководителят на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) (в случай на одит на дейността на клона на застрахователната медицинска организация - ръководителят на клона на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) представлява ръководителя и членовете на комисията (работна група) пред ръководителите на структурни подразделения на застрахователната медицинска организация и назначава отговорно лице, което координира работата на структурните звена на медицинската осигурителна организация по време на одита на медицинската осигурителна организация.

Ръководителят на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) (в случай на одит на дейността на клона на застрахователната медицинска организация - ръководителят на клона на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) е длъжен да предостави на ръководителя и (или) на членовете на комисията (работната група) възможност да се запознаят с документите, свързани с въпросите на проверката.

15. Основните въпроси на дейността на застрахователните медицински организации в областта на задължителното медицинско осигуряване подлежат на проверка:

организиране и провеждане на задължително медицинско осигуряване (параграф 16 от настоящия правилник);

организация и контрол на обема, реда, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване (параграф 17 от настоящия правилник);

защита на правата и законните интереси на осигурените лица, разглеждане на жалби и жалби на осигурените лица (параграф 18 от настоящия регламент);

спазване на изискванията за предоставяне на информация от застрахователни медицински организации (параграф 19 от настоящия регламент);

спазване от застрахователната медицинска организация на процедурата за изпълнение на мерките на регионалната програма за модернизиране на здравеопазването на съставния субект на Руската федерация за въвеждане на стандарти за медицинско обслужване, увеличаване на достъпността на извънболничната медицинска помощ, включително тази, предоставяна от специалист лекари (включително мерки за провеждане на задълбочени медицински прегледи на подрастващите) (параграф 20 от настоящия регламент).

16. Проверката на организацията и провеждането на задължително медицинско осигуряване в застрахователни медицински организации включва проверка:

16.1. Учредителни документизастрахователна медицинска организация, промени и допълнения към тях.

16.2. Пълномощно, издадено на ръководителя на клона на застрахователната медицинска организация, срокът му на валидност (в случай на одит на дейността на клона на застрахователната медицинска организация).

16.3. Лицензи на застрахователна медицинска организация за извършване на задължително медицинско осигуряване, дати на издаването им федерална агенцияизпълнителна власт, осъществяваща функциите по контрол и надзор в областта на застрахователната дейност (зачита се оригиналът или надлежно заверено копие).

16.4. Спазване на нормите на част 3 от член 14 от Федералния закон N 326-FZ от застрахователната медицинска организация (липса на други дейности на застрахователната медицинска организация, с изключение на дейностите по задължително и доброволно медицинско осигуряване).

16.5. Съответствие на документите на застрахователна медицинска организация с информацията, съдържаща се в регистъра на застрахователните медицински организации, работещи в областта на задължителното медицинско осигуряване на съставно образувание на Руската федерация.

16.6. Спазване на процедурата за издаване на задължителна здравноосигурителна полица на осигуреното лице (включително в пунктовете за издаване на задължителна здравноосигурителна полица), установени с Правилатазадължителна медицинска застраховка, одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 28.02.2011 г. N 158n (регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 03.03.2011 г., регистрация N 19998) (изменена от заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 10.08.2011 г. N 897n ) (регистрирана от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 12.08.2011 г., регистрация N 21609) (изменена със заповед на Министерството на Здравеопазване и социално развитие на Руската федерация от 09.09.2011 г. N 1036n) (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 14.10.2011 г., регистрация N 22053) (по-нататък - Правила за задължително медицинско осигуряване), включително проверки:

заявления за избор (замяна) на застрахователна медицинска организация;

пълномощно от представителя на осигуреното лице;

съответствие от застрахователната медицинска организация с изискванията, установени в глава II от Правилата за задължително медицинско осигуряване, при кандидатстване за избор (замяна) на застрахователната медицинска организация от осигуреното лице;

спазване на реда за издаване на полица за задължителна медицинска застраховка (наричана по-нататък полицата) или временно удостоверение на осигуреното лице, установена с глава IV от Правилата за задължително медицинско осигуряване;

навременността на издаване на застрахованото лице или негов представител на временен сертификат, потвърждаващ изпълнението на полицата и удостоверяващ правото на безплатно предоставяне на медицинска помощ на застрахованото лице от медицински организации в случай на застрахователно събитие;

спазване на сроковете за предаване на информация за осигуреното лице, подало заявление за избор (замяна) на застрахователна медицинска организация към териториалния фонд и сроковете за проверка дали осигуреното лице има валидна полица в регионалния сегмент на единния регистър на осигурените лица;

спазване на изискванията на процедурата за поддържане на персонализирани записи в областта на задължителното медицинско осигуряване, одобрена със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 25 януари 2011 г. N 29n „За одобряване на Процедурата за поддържане на персонализирани записи в областта на задължителното медицинско осигуряване" (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 8 февруари 2011 г., регистрация N 19742), включително наличието на заповед за идентифициране на служители на застрахователна медицинска организация, допуснати до работа с регионалните сегмент на единния регистър на осигурените лица, спазване на сроковете за предаване на данни за осигурените лица и информация за промени в тези данни към териториалния фонд, точността на въведената информация застрахователна медицинска организация в регионалния сегмент на единния регистър на осигурените лица;

осъществяване на информиране на застрахованите лица за сроковете за записване и издаване на полици с цел осигуряване на своевременно издаване на полици;

навременността на издаването на полицата на застрахованото лице (в рамките на срока, определен от параграф 50 от Правилата за задължително медицинско осигуряване: не повече от срока на валидност на временния сертификат) и причините за неспазване на условията за издаване ;

спазване на условията и реда за информиране на гражданите за факта на застраховката и необходимостта от получаване на полица - за граждани, чиято информация е получена от застрахователна медицинска организация от териториален фонд в съответствие с част 6 на член 16 от Федералния закон N 326 -FZ;

информация за броя на осигурените лица от застрахователна медицинска организация в съставна единица на Руската федерация, динамиката на нейната промяна;

наличие на актове за съпоставяне с териториалния фонд на данни за броя на осигурените лица на първо число на всеки месец, надеждността на посочените данни за броя на осигурените лица;

надеждност на данните за броя на осигурените лица, използвани от застрахователната медицинска организация при изготвяне на заявления за получаване на средства от териториалния фонд;

събиране и обработка от здравноосигурителна организация на персонализирано отчитане на информация за осигурени лица и персонализирано отчитане на информация за медицинска помощ, предоставена на осигурени лица, осигуряване на тяхната безопасност и поверителност, обмен на тази информация между участниците в задължителното медицинско осигуряване в съответствие с Федералния закон N 326-FZ.

16.7. Проверка на счетоводството на формуляри на временни удостоверения и полици за задължително медицинско осигуряване, като форми на строга отчетност, включително проверка:

наличие на аналитична отчетност за всеки вид формуляри за стриктна отчетност и местата за тяхното съхранение;

спазване на изискванията за осигуряване на безопасността на формуляри на временни удостоверения и полици за задължително медицинско осигуряване, като форми на строга отчетност, включително в пунктовете за издаване на полици за задължително медицинско осигуряване;

наличието на заповед на застрахователна медицинска организация, съгласувана с териториалния фонд, за създаване на комисия за отписване и унищожаване на полици и временни сертификати;

спазване на сроковете за извършване на инвентаризацията счетоводна политиказастрахователна медицинска организация (по време на одита може да се извърши инвентаризация или селективна инвентаризация на полици и формуляри на временни удостоверения, включително в пунктовете за издаване на полици за задължително медицинско осигуряване).

16.8. Проверка на заплащането на медицинска помощ, предоставена на осигурени лица, включително проверка на:

договори за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване;

спазване от застрахователната медицинска организация на нормата на част 1 на член 39 от Федералния закон N 326-FZ (сключване на споразумение за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка с медицински организации, включени в регистъра на медицинските организации работещи в областта на задължителното медицинско осигуряване на съставния субект на Руската федерация (наричан по-нататък регистър на медицински организации);

съответствие на сключените договори за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване с формата на типов договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване, утвърден със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 24 декември 2010 г. N 1184n (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 04.02.2011 г., регистрация N 19714) (наричан по-долу - Стандартен договор за предоставяне и плащане на медицинска помощ по задължително медицинско осигуряване);

наличието на откази за сключване на договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка с медицинска организация, включена в регистъра на медицинските организации;

сетълмент сметки на застрахователна медицинска организация (включително проверка на споразумение с банка за разплащателно и касово обслужване) и осчетоводяване на средствата от задължителното медицинско осигуряване по сметки;

спазване на изискването за разделно счетоводно отчитане на операциите по доброволно и задължително медицинско осигуряване;

наличието на салда по средствата за задължително медицинско осигуряване към началната и крайната дата на одитирания период, както и към началната дата на одита;

наличието на неизползвани към края на 2011 г. остатъци от формираните резерви и осъществяването на връщането им в териториалния фонд;

навременността на подаването от застрахователната медицинска организация до териториалния фонд на заявления за получаване на целеви средства за авансово плащане на медицинска помощ и заявления за получаване на целеви средства за плащане на сметки за предоставена медицинска помощ;

правилността на изготвянето на заявления за получаване на целеви средства за авансово плащане на медицинска помощ и за получаване на целеви средства за плащане на сметки за предоставена медицинска помощ (като се вземат предвид авансите към медицински организации, които не са потвърдени от регистрите на сметките за предходния месец) и изпращане на целеви средства на медицински организации, включително за да се изключат фактите на надценяване на сумите на средствата в заявлението за получаване на средства от териториалния фонд и фактите на неразумно получаване на средства за посоченото заявление поради ненадеждни данни за броя на осигурени лица от тази застрахователна медицинска организация;

правилността на формирането на целеви средства за заплащане на медицинска помощ за сметка на средства, получени от териториалния фонд за финансова подкрепа на задължителното медицинско осигуряване, средства, получени от медицински организации в резултат на прилагане на санкции към тях за нарушения, установени по време на контрол на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ в областта на задължителното здравно осигуряване, средствата, получени от законови или лицакоето е причинило увреждане на здравето на осигурените лица (проверката на формирането на целеви фондове се извършва въз основа на проверка на банковите операции на застрахователна медицинска организация);

правилността на формирането на собствени средства в областта на задължителното здравно осигуряване от източниците, предвидени от Федерален закон N 326-FZ, в съответствие с изискванията, установени от Типовото споразумение за финансовото осигуряване на задължителното медицинско осигуряване (наричано по-долу като Стандартно споразумение за финансово осигуряване);

наличие на разделно счетоводно отчитане на собствени средства и целеви средства за заплащане на медицинска помощ;

използване на целеви средства, получени през разглеждания период, и пренесени салда на целеви средства за заплащане на медицински грижи (въз основа на разпоредбите на част 6 от член 39 от Федералния закон N 326-FZ и условията модел на споразумениеотносно финансовата подкрепа и Типовия договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване, плащането на медицинската помощ, предоставена на осигуреното лице, се извършва въз основа на регистри на сметки и фактури за медицинска помощ, предоставена от медицинската организация в рамките на обхватът на медицинската помощ, предоставена с решение на Комисията за развитие на териториалната програма относно тарифите за заплащане на медицинска помощ, като се вземат предвид резултатите от наблюдението на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителната медицинска застраховка . Проверката на използването на целеви средства се извършва чрез проверка на банковите операции на здравноосигурителната организация и регистри на сметки и фактури за плащане на медицинска помощ (като се вземат предвид резултатите от наблюдението на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване);

съответствие на плащането за медицинска помощ от медицинската осигурителна организация с цената на предоставената медицинска помощ в регистрите на сметките и фактурите за заплащане на медицинска помощ, предоставена от медицинската организация (като се вземат предвид резултатите от наблюдението на обемите, сроковете, качество и условия за предоставяне на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване);

наличие на искове за възстановяване на разходи за предоставяне на медицинска помощ поради увреждане на здравето на осигуреното лице (регресни искове) (с изключение на случаи на вреда, причинена от тежка трудова злополука), ако застрахователната медицинска организация има информация;

изпълнение от застрахователна медицинска организация на условията на договорите за предоставяне и плащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка по отношение на спазването на сроковете за прехвърляне на средства на медицинска организация;

валидността на жалбите на застрахователната медицинска организация към териториалния фонд за предоставяне на целеви средства над установения размер на средствата за заплащане на медицинска помощ за тази застрахователна медицинска организация от нормализирания застрахователен резерв на териториалния фонд;

надеждност на отчета на здравноосигурителната организация за използването на целевите средства, представени на териториалния фонд едновременно със заявлението за предоставяне на целеви средства над установения размер на средствата за заплащане на медицинска помощ за тази медикоосигурителна организация от нормализиран осигурителен резерв на териториалния фонд;

навременността на насочването от здравноосигурителната организация на получените средства от нормализирания застрахователен резерв на териториалния фонд за плащане на медицинска помощ, предоставена на осигурени лица в рамките на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване;

съответствие на данните, съдържащи се в актовете за съгласуване на сетълментите между териториалния фонд и застрахователните медицински организации (съгласуването на сетълментите се извършва ежемесечно) със счетоводните данни на застрахователната медицинска организация;

навременността на плащането на медицинските организации за медицинска помощ, предоставена на осигурените лица, като се вземат предвид резултатите от наблюдението на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване;

наличието на дълг на застрахователна медицинска организация към медицински организации и идентифициране на причините за това, наличието и валидността на искове на медицински организации към застрахователна медицинска организация;

наличие на актове за съгласуване на сетълменти между застрахователната медицинска организация и медицинските организации (съгласно Типовия договор за предоставяне и плащане на медицинска помощ по задължително медицинско осигуряване, съгласуването на сетълментите от застрахователната медицинска организация и медицинската организация се извършва месечно на 1-во число на месеца, следващ отчетния, а също и годишно в края на финансовата година, въз основа на резултатите от която се съставя акт за приемане на плащане на предоставената медицинска помощ, потвърждаващ размера на окончателното споразумение между страните);

навременност и пълнота на връщането на остатъка от целеви средства в териториалния фонд след приключване на сетълмента с медицински организации за отчетния месец;

спазване на сроковете за връщане (възстановяване) от здравноосигурителната организация на средствата на задължителното медицинско осигуряване, използвани за други цели, към бюджета на териториалния фонд и плащането на санкции въз основа на резултатите от проверките, извършени преди това от териториалния фонд. (Ако някой);

спазване на сроковете за уведомяване на осигурените лица, медицинските организации и териториалния фонд за намерението за прекратяване на договора по инициатива на организацията за медицинско осигуряване (в случай на предсрочно прекратяване на договора за финансова подкрепа за задължително медицинско осигуряване);

спазване на сроковете за връщане на средства в бюджета на териториалния фонд при прекратяване на договора за финансова подкрепа за задължително медицинско осигуряване;

надеждност и навременност на представяне на териториалния фонд на отчети за дейността на застрахователна медицинска организация в областта на задължителното медицинско осигуряване и отчети за получаването и разходването на средства за задължително медицинско осигуряване от застрахователни медицински организации.

16.9. Проверка на използването на средствата от резерва за финансова подкрепа за превантивни мерки на организацията за медицинско осигуряване, образуван в съответствие със споразумението за финансова подкрепа, включително следните проверки:

спазване на условията за прехвърляне на средства от резерва за финансово подпомагане на превантивни мерки на медицински организации;

навременност и пълнота на връщането в териториалния фонд на остатъка от резерва за финансова подкрепа за превантивни мерки, които не са използвани от застрахователната медицинска организация.

17. Проверката на организацията и провеждането на контрол от застрахователната медицинска организация на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване включва проверка на:

17.1. Спазване от застрахователната медицинска организация на правилата и процедурите за организиране и наблюдение на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване, установени със заповед на Федералния фонд от 01 декември 2010 г. N 230 „На одобрение на процедурата за организиране и контрол на обема, реда, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължително медицинско осигуряване" (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 28 януари 2011 г., регистрация N 19614) (като изменен със заповед на Федералния фонд от 16 август 2011 г. N 144) (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 9 декември 2011 г., регистрация N 22523) (по-нататък - заповед на Федералния фонд N 230). Проведен медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза, проверка на качеството на медицинската помощ, включително многократно. При проверка фактите за плащане на медицинска помощ по фактури и регистри на фактури с нарушения при тяхното изпълнение и представяне за плащане от медицински организации се отразяват в съответствие с раздел 5 от Списъка на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ), която е Приложение 8 към Процедурата за организация и наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване (наричана по-нататък „Реда за организиране и наблюдение на обемите, сроковете, качеството“). и условия за предоставяне на медицинска помощ), одобрени със заповед на Федералния фонд N 230, и за заплащане на медицинска помощ в случай на събиране на плащане от осигурени лица (в рамките на доброволното медицинско осигуряване или под формата на платени услуги ) за предоставената медицинска помощ, предвидена от териториалната програма за задължително медицинско осигуряване (параграф 1.4. от Списъка на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ (намаляване заплащане на медицинска помощ), което е Приложение 8 към Процедурата за организиране и наблюдение на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ).

17.2. Съответствие на състава на експертите по качеството на медицинската помощ на застрахователната медицинска организация с изискванията на Процедурата за организиране и наблюдение на обема, реда, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ и Процедурата за поддържане на териториалния регистър за качество на медицинската помощ експерти от териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване и публикуването му на официалния уебсайт на териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване в Интернет, одобрен със заповед на Федералния фонд от 13 декември 2011 г. N 230 „За одобряване на процедурата за поддържане на Териториалният регистър на експертите по качеството на медицинската помощ от Териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване и публикуването му на официалния уебсайт на Териториалния фонд за задължително медицинско осигуряване в Интернет" (регистриран в Министерството на правосъдието на Руската федерация на 1 февруари 2012 г. , регистрация N 23086) (наричана по-нататък Процедурата за поддържане на регистъра на експертите), включително проверка на наличието на документи необходимо за включване на медицински специалисти в териториалния регистър на експертите по качеството на медицинската помощ, предвиден в реда за поддържане на регистъра на експертите.

17.3. Извършване на експертна работа, включително проверка на:

спазване на сроковете за наблюдение на обемите, сроковете, качеството и условията за оказване на медицинска помощ, установени с Процедурата за организиране и провеждане на контрол върху обемите, сроковете, качеството и условията за оказване на медицинска помощ;

изпълнение на обемите на медико-икономически контрол, медико-икономическа експертиза и експертиза на качеството на медицинската помощ, установени с Процедурата за организиране и провеждане на контрол върху обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ;

надеждност и навременност на отчитането на резултатите от наблюдението на обема, времето, качеството и условията на медицинската помощ.

При проверка на експертната работа на застрахователна медицинска организация, наред с други неща, се отразява следното:

наличието на неоснователно изтегляне на средства от медицински организации въз основа на резултатите от наблюдението на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ при прилагането на задължителното медицинско осигуряване;

наличието на неидентифицирани дефекти в предоставянето на медицинска помощ;

неналагане на санкции на медицински организации въз основа на резултатите от наблюдението на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, ако има основания за прилагането им;

наличието на искове от медицински организации въз основа на резултатите от наблюдението на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ, извършено от застрахователна медицинска организация.

18. Проверката на дейността на застрахователната медицинска организация за защита на правата и законните интереси на осигурените лица при разглеждането на жалби и жалби на граждани (осигурени лица) включва проверка на:

редът за обслужване на хора с увреждания, включително хора с увреждания;

работа с жалби на граждани за спазване на Федералния закон от 2 май 2006 г. N 59-FZ „За реда за разглеждане на жалби от граждани на Руската федерация“ (Sobraniye Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2006, N 19, чл. 2060; 2010 , N 27, член 3410; N 31, член 4196) и други регулаторни правни актове, регулиращи работата с жалби на граждани;

получаване, отчитане (регистрация) на входящи жалби (жалби, заявления) на осигурени лица, включително избор на лекар и медицинска организация, обем и качество на медицинската помощ, предоставена в медицински организации и др.;

своевременност на разглеждане и валидност на взетите решения по жалби. При проверка се отразяват фактите на нарушаване на условията за разглеждане на жалбите на осигурените лица, неинформиране на заявителя за резултатите от разглеждането на жалби (жалби, заявления) или проверка на качеството на медицинската помощ;

пълнота на разглеждане на жалбата (заявление, жалба);

отчитане на планови и извънпланови прегледи на качеството на медицинската помощ, вкл. повтаря се с несъгласието на медицинските организации;

наличието на откази за извършване на преглед на качеството на медицинската помощ по жалба на осигуреното лице и техните причини;

отчитане на случаи на досъдебно и съдебно разрешаване на спорове и конфликтни ситуации с участието на застрахователна медицинска организация, възникващи между медицински организации и пациенти;

наличие на информация за съгласието на гражданин или негов законен представител за разрешаване на конфликтна ситуация в досъдебно производство, предоставена от медицинска организация или застрахователна медицинска организация;

организиране и провеждане от застрахователната медицинска организация на събития, насочени към изследване на удовлетвореността на гражданите от качеството на предоставената медицинска помощ;

наличие в застрахователната медицинска организация на анализ на резултатите от социологически проучвания (въпросници) относно удовлетвореността на осигурените лица от наличието и качеството на медицинската помощ;

наличието на анализ на работата, извършена от застрахователната медицинска организация с жалбите на гражданите и предприетите мерки за предотвратяване на появата на оплаквания;

надеждност и навременност на представяне на отчети за организацията на защитата на правата на осигурените лица в областта на задължителното здравно осигуряване.

19. Проверката за спазване на изискванията за поставяне на информация от застрахователни медицински организации включва проверка на:

наличие на собствен официален уебсайт на застрахователната медицинска организация в Интернет. Спазване на изискванията за предоставяне на информация от застрахователни медицински организации, установени с глава XIII от Правилата за задължително медицинско осигуряване. Съответствие на информацията, публикувана на официалния уебсайт на организацията за медицинско осигуряване в Интернет, със законодателни и други регулаторни правни актове;

гарантиране, че осигурените лица са информирани за видовете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ от медицински организации, установени нарушения при предоставянето на медицинска помощ за тях, правото на избор на медицинска организация, необходимостта от кандидатстване за задължителна медицинска помощ застрахователна полица, както и задълженията на застрахованите лица в съответствие с Федералния закон N 326-F3; наличие на информационни щандове (плакати) в пунктовете за издаване на полици за задължително здравно осигуряване;

осигуряване на предоставяне на информация на осигурените лица, отправили въпроса, включително по електронна поща или на официалната страница в информационно-комуникационната мрежа "Интернет" в режим "въпрос-отговор".

20. Проверка на въпроса за спазването от страна на здравноосигурителната организация на процедурата за изпълнение на мерките от регионалната програма за модернизиране на здравеопазването на съставния субект на Руската федерация (наричана по-нататък Програмата за модернизация) за изпълнение на стандарти за медицинско обслужване, повишаване на достъпността на извънболничната медицинска помощ, включително тази, предоставяна от медицински специалисти (включително мерки за провеждане на задълбочени медицински прегледи на подрастващите), включва проверка на:

допълнителни споразумения към договори за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка (тези допълнителни споразумения трябва да бъдат сключени с медицински организации, включени в списъка на медицинските организации, на които се заплаща медицинска помощ по програмата за модернизация);

спазване на процедурата за формиране и подаване в териториалния фонд на заявления за средства за прилагане на стандарти за медицинска помощ, увеличаване на достъпността на извънболнична медицинска помощ, включително тази, предоставена от лекари специалисти, създадена със заповед на Федералния фонд от февруари 22, 2011 N 40 „За одобряване на процедурата за формиране и формуляр за кандидатстване за получаване на средства за прилагане на стандарти за медицинска помощ, повишаване на достъпността на извънболничната медицинска помощ, включително тази, предоставяна от медицински специалисти“ (регистриран от Министерството на Правосъдието на Руската федерация на 01.04.2011 г., регистрация N 20370);

заплащане на медицинска помощ, предоставена по Програмата за модернизация за сметка на бюджета на Федералния фонд (спазване при заплащане на медицинска помощ по Програмата за модернизация на установените допълнителни тарифи и условия на плащане). Проверката на използването на средствата за посочените цели се извършва въз основа на банкови документизастрахователна медицинска организация и регистри на сметки и сметки за плащане на медицинска помощ по програмата за модернизация за сметка на бюджета на Федералния фонд;

съответствие с плащането на медицинска помощ, извършено от медицинската осигурителна организация по Програмата за модернизация за сметка на бюджета на Федералния фонд за разходите за предоставена медицинска помощ в регистрите на сметките, предоставени от медицинската организация, и фактура за плащане за медицинско обслужване по Програмата за модернизация за сметка на бюджета на Федералния фонд;

спазване от здравноосигурителната организация на процедурата за определяне от общия размер на средствата, получени от териториалния фонд според диференцирани стандарти на глава от населението, размера на средствата, разпределени за заплащане на медицинска помощ по програмата за модернизация за сметка на бюджета на териториалния фонд, както и бюджета на съставния субект на Руската федерация (ако тези средства се предоставят като финансова подкрепа за териториалната програма за задължително медицинско осигуряване и се прехвърлят в бюджета на териториалния фонд под формата на междубюджетни трансфери );

заплащане на медицинска помощ, предоставена по Програмата за модернизация за сметка на бюджета на териториалния фонд и бюджета на съставния субект на Руската федерация (ако са осигурени такива средства), спазване от страна на здравноосигурителната организация при заплащане на предоставената медицинска помощ съгласно Програмата за модернизация за сметка на бюджета на териториалния фонд и бюджета на съставния субект на Руската федерация, процедурата за изпълнение на Програмата за модернизация и изразходване на средства за Програмата за модернизация, одобрени на територията на съставния субект на Руската федерация;

изпълнение от застрахователната медицинска организация на задължението да разпредели в общия размер на средствата, отпуснати на медицинските организации, за заплащане на медицинска помощ по териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, включително сумата на средствата, отпуснати по програмата за модернизация за сметка на бюджет на териториалния фонд, както и бюджета на субекта на Руската федерация (ако са осигурени посочените средства);

извършване от застрахователната медицинска организация на контрол на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ в рамките на Програмата за модернизация; изпълнение от застрахователната медицинска организация на задължението да отразява в актовете за контрол на обема, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по Програмата за модернизация, средства, които не се изплащат по Програмата за модернизация;

изпълнение от застрахователната медицинска организация на задължението за отделно отразяване в счетоводните записи на постъпленията и разходите на средства по Програмата за модернизация по източници с поддържането на аналитично счетоводство по подсметки;

изпълнение от застрахователната медицинска организация на задължението да върне на териториалния фонд средствата от бюджета на Федералния фонд, които не са изразходвани за целите, посочени в заявлението за тяхното получаване (в случай, че балансът на тези средства се формира в резултат на прекратяване или спиране на дейността на застрахователната медицинска организация);

наличието в застрахователната медицинска организация на доклади на медицински организации за използването на средства за целите на изпълнението на регионалната програма за модернизация на здравеопазването;

формиране и достоверност на отчетите на застрахователната медицинска организация за използването на средствата за целите на изпълнението на Програмата за модернизация;

изпълнение от застрахователната медицинска организация на решенията, приети от работната група за анализ на изпълнението на Програмата за модернизация, създадена в съставния субект на Руската федерация.

V. Регистрация на акта за проверка

21. Въз основа на резултатите от одита се съставя одитен доклад, включващ:

21.1. Заглавието, което посочва името на предмета на проверката, пълното наименование на застрахователната медицинска организация (клон на застрахователната медицинска организация) и датата на съставяне на акта.

разглеждан период;

фамилни имена, инициали на ръководителя на застрахователната медицинска организация (клон на застрахователната медицинска организация), заместник-ръководител на застрахователната медицинска организация (клон на застрахователната медицинска организация), главен счетоводител и други служители на застрахователната медицинска организация (клон на застрахователна медицинска организация), които през одитирания период са имали право на първи (втори) подпис. Ако през проверявания период има промени в състава на горепосочените лица, техният списък се посочва с едновременно посочване на периода, през който тези лица са заемали съответните длъжности съгласно заповеди, заповеди за назначаването им на длъжност и освобождаване от длъжност;

списък и подробности за всички сметки на здравноосигурителната организация (клон на здравноосигурителната организация) (включително сметки, затворени към датата на одита, но активни през одитирания период), използвани от одитираната медикоосигурителна организация при извършване на дейности в сфера на задължителното медицинско осигуряване, открита през кредитни организации, като се посочват паричните наличности към началната и крайната дата на проверявания период, както и към началната дата на ревизията;

други данни, необходими за пълното характеризиране на застрахователната медицинска организация, включително актът за проверка, отразява накратко информация за предишни проверки на дейността на застрахователната медицинска организация от контролни органи, датата и периода, проверени от предишната проверка, извършена от териториалния фонд , за отстраняване (неотстраняване) на недостатъци и нарушения, установени от предишната проверка, ако не са отстранени, се посочват причините;

информация за начина на извършване на проверката по отношение на степента на покритие на първичните документи (непрекъснато, подборно), като се посочи коя документация е проверявана непрекъснато и коя подборно;

информация за проверки на клонове на здравноосигурителната организация, пунктове за издаване на полици за задължителна медицинска застраховка, медицински организации, които са получили средства за задължителна медицинска застраховка от одитираната здравноосигурителна организация;

описание на одитираните въпроси от дейността на здравноосигурителната организация в съответствие с програмата за одит (ако е необходимо, въз основа на конкретните обстоятелства на одита, одитният доклад може да съдържа информация за въпроси и периоди на дейност на здравноосигурителната организация, които не са включени в одитирания период и одитната програма).

Описанието на фактите за нарушения и недостатъци, установени по време на одита (включително фактите за злоупотреба със средствата за задължително медицинско осигуряване и фактите за нарушаване на договорни задължения, за които се налагат санкции), трябва да съдържа задължителна информация за конкретно нарушени норми на законодателството, други регулаторни правни актове или техните отделни разпоредби, посочващи периода, за който са извършени нарушенията, кога и по какъв начин са се изразили, сумите на документирани нецелеви разходи и разходи, направени в нарушение на законови и други регулаторни правни актове.

В случай на непредставяне или непълно представяне от застрахователната медицинска организация на документи за проверка, техният списък се посочва в доклада за проверка.

21.3. Заключителната част, която включва обобщена информация за резултатите от одита, като се посочват установените нарушения и недостатъци и сроковете за тяхното отстраняване или сроковете за представяне на план за действие за отстраняване на установените нарушения и недостатъци.

При разкриване на факти за нарушаване на договорни задължения, установени от споразумението за финансова подкрепа на задължителното медицинско осигуряване, включително факти на злоупотреба със средствата на задължителното медицинско осигуряване от застрахователна медицинска организация, както и факти на невъзстановяване (невъзстановяване) и (или) ненавременно връщане (забавено обезщетение) от застрахователния медицински организация на средствата за задължително медицинско осигуряване, използвани за други цели, бюджета на териториалния фонд, заключителната част на доклада от проверката включва обобщена информация за направленията на нарушения на договорните задължения и сумите за злоупотреба със средства за задължително медицинско осигуряване с искане за връщане (възстановяване) от застрахователна медицинска организация (клонова застрахователна медицинска организация) средства, използвани не по предназначение, и плащане на глоба за използване не по предназначение от застрахователна медицинска организация c целеви средства, в съответствие с части 11, 12 на член 38 от Федерален закон N 326-FZ и (или) плащане на глоби, санкции за нарушение на договорни задължения.

В случай на установяване на факти за невръщане в бюджета на териториалния фонд на целеви средства, които не са използвани от застрахователната медицинска организация (клон на застрахователната медицинска организация) по предназначение, останали след пълното изпълнение на задълженията си по договори за предоставяне и плащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка и (или) в случай на прекратяване на договора за финансова подкрепа на задължителна медицинска застраховка, включително във връзка със спиране или прекратяване на лиценз, ликвидация на застрахователна медицинска организация, заключителната част на доклада от проверката включва изискване за връщане на тези средства в бюджета на териториалния фонд, както и плащане на неустойки за несвоевременно връщане в бюджета на териториалния фонд на средства при прекратяване на договора за финансово подкрепа за задължително здравно осигуряване в срок до десет работни дни от датата на прекратяване на договора.

21.4. Сертификационната част, включваща имената, инициалите, длъжностите и подписите на ръководителя и членовете на комисията (работна група), извършили одита на дейността на здравноосигурителната организация, имената, инициалите, длъжностите и подписите на служителите на проверена медицинска застрахователна организация:

при проверка на дейността на застрахователни медицински организации (юридически лица) - удостоверението за проверка се подписва от ръководителя и членовете на комисията (работна група), ръководителя на застрахователната медицинска организация (лице, което го замества) и главния счетоводител на застрахователна медицинска организация;

при проверка на дейността на клонове на застрахователни медицински организации - актът за проверка се подписва от ръководителя и членовете на комисията (работна група); ръководителят на клона на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) и главният счетоводител на клона на застрахователната медицинска организация.

22. Актът за проверка се съставя в два екземпляра с еднаква сила. Ръководителят на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) (в случай на одит на дейността на клона на застрахователната медицинска организация - ръководителят на клона на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) представя протокол от проверката в два екземпляра за преглед и подписване не по-късно от 1 (един) ден преди края на срока за проверка, определен със заповедта на териториалния фонд за проверката.

Един екземпляр от подписания акт за проверка се предава на ръководителя на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) (в случай на проверка на дейността на клона на застрахователната медицинска организация - на ръководителя на клона на осигурителната медицинска организация (лицето, което го замества), вторият екземпляр се предава на териториалния фонд.

В копие от акта за проверка, който се представя на териториалния фонд, се прави запис за получаването на едно копие от акта за проверка от ръководителя на осигурителната медицинска организация (лицето, което го замества). Такъв запис трябва да съдържа, наред с други неща, датата на получаване на доклада за проверка, подписа на лицето, получило доклада за проверка, и преписа на този подпис.

Датата на получаване на акта от ръководителя на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) се счита за дата на приключване на одита.

В случай на отказ на ръководителя на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) да подпише и (или) получи доклада от проверката от ръководителя на комисията (работна група), в края на доклада от проверката се записва направени относно отказа да се подпише протокола от проверката или относно отказа да се подпише при получаване на протокола от проверката.

В случай, че ръководителят на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) (ръководителят на клона на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) откаже да подпише и получи одитния доклад, датата на приключване на одита и датата на получаване на одитния доклад се счита за шестия работен ден от датата, на която одиторският доклад е изпратен на адреса на застрахователната медицинска организация (клон на застрахователна медицинска организация) с препоръчана поща с обратна разписка.

Към материалите за проверка се прилага документ, потвърждаващ факта, че докладът за проверка е изпратен до застрахователна медицинска организация.

В случай на несъгласие с акта за проверка (или неговите отделни разпоредби), ръководителят на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества), го подписва (ръководителят на клона на застрахователната медицинска организация (лицето, което го замества) прави имайте предвид, че актът е подписан с възражения, които са приложени към акта за проверка или са изпратени до териториалния фонд не по-късно от 5 (пет) работни дни от датата на получаване на доклада от проверката Писмени възражения на застрахователната медицинска организация до протокол от проверката се прилага към материалите от проверката.

В случай, че служителите на застрахователната медицинска организация (клон на застрахователната медицинска организация) откажат да подпишат протокола от проверката или да получат доклада от проверката и (или) не представят писмени възражения по доклада от проверката, крайната дата на проверката се счита за шести работен ден от датата на изпращане от застрахователната медицинска организация (клон на застрахователната медицинска организация) на доклада от проверката с препоръчана поща с обратна разписка.

23. При установяване на нарушения и недостатъци към протокола за проверка се прилагат:

таблици с необходимите изчисления;

актове за проверки на клонове на застрахователна медицинска организация, пунктове за издаване на полици за задължителна медицинска застраховка, медицински организации, които са получили средства за задължително медицинско осигуряване от проверена застрахователна медицинска организация;

други необходими материали.

Всички приложения, изготвени по време на одита, трябва да бъдат подписани от ръководителя или член на комисията (работната група) и ръководителя (лице, което го замества) на проверяваната здравноосигурителна организация (в случай на одит на дейността на клон на застрахователна медицинска организация - ръководителят на клон на застрахователна медицинска организация (лице, което го замества) (с визи страница по страница).

Копия от документи, потвърждаващи нарушенията, установени по време на одита, включително нарушения при използването на средствата за задължително медицинско осигуряване, се заверяват с подписа на ръководителя на организацията за медицинско осигуряване или главния счетоводител на организацията за медицинско осигуряване и печата на медицинското застрахователна организация. При необходимост е разрешено съставянето на регистър на първичните документи, потвърждаващи нарушенията, включително нарушенията при използването на средствата за задължително медицинско осигуряване, който се подписва от ръководителя или члена на комисията (работна група) и ръководителя на здравноосигурителната организация. (лицето, което го замества) (в случай на одит на дейността на клоновата застрахователна медицинска организация - от ръководителя на клона на застрахователната медицинска организация (лице, което го замества) или главния счетоводител на застрахователната медицинска организация ( клон на застрахователната медицинска организация) (с визи страница по страница) и се заверява с печата на застрахователната медицинска организация (клон на застрахователната медицинска организация).

24. Не по-късно от 10 (десет) работни дни след приключване на одита ръководителят на комисията (работната група) представя на директора (заместник-директора) на териториалния фонд докладна записка за резултатите от одита на дейностите. на застрахователната медицинска организация в областта на задължителното медицинско осигуряване.

25. Ако има писмени възражения по одитния доклад, не по-късно от 5 (пет) работни дни от датата на тяхното получаване, териториалният фонд изпраща на ръководителя на здравноосигурителната организация (ръководителя на клона на застрахователната медицинска организация ) писмено съобщение за резултатите от разглеждането на възраженията срещу изготвения одиторски доклад структурна единицана териториалния фонд, отговорен за организирането на конкретен одит, подписан от директора (заместник-директора) на териториалния фонд, като се посочват основанията, на които възраженията се признават за неоснователни, или относно признаването на основателни възражения (частично основателни възражения) на застрах. медицинска организация.

Ако възраженията не са признати за основателни или възраженията на застрахователната медицинска организация са частично признати за основателни, писменото съобщение трябва да включва информация, че условията за отстраняване на нарушението и (или) условията за връщане (възстановяване) на средствата, включително тези, използвани за други цели, и (или) глоби за плащане, санкциите се изчисляват от датата на представяне на съответното изискване от териториалния фонд.

Писмено съобщение за резултатите от разглеждането на възраженията срещу доклада от проверката се връчва на ръководителя на медицинската осигурителна организация (клон на застрахователната медицинска организация) или упълномощено от него лице срещу разписка или се изпраща на осигурителната медицинска организация. (клон на застрахователната медицинска организация) с препоръчана поща с обратна разписка.

Копие от писмения доклад на териториалния фонд за резултатите от разглеждането на възраженията на застрахователната медицинска организация (клон на застрахователната медицинска организация) към доклада от проверката и документа, потвърждаващ факта, че застрахователната медицинска организация (клон на застрахователната медицинска организация) застрахователна медицинска организация), изпратили посоченото писмено съобщение, са приложени към материалите на одита.

В случай на несъгласие с резултата от разглеждането от териториалния фонд на писмени възражения срещу доклада от проверката, медицинската осигурителна организация (клон на осигурителната медицинска организация) има право да обжалва това решение в досъдебно и (или) съдебно производство. .

26. Връщането (възстановяването) на средства, включително тези, използвани за други цели, и (или) плащането на глоби, санкции се извършва от застрахователна медицинска организация (клон на застрахователна медицинска организация) въз основа на доклад за проверка по начина, предписан от Федерален закон N 326-FZ.

27. Териториалният фонд осъществява контрол върху изпълнението на резултатите от одита, включително:

контрол върху връщането (възстановяването) на средствата, включително тези, използвани за други цели;

начисляване на глоби и изпращане на писмено известие до застрахователната медицинска организация за необходимостта от плащане на глоби (с приложено изчисляване на размера на глобите).

28. В съответствие с част 14 от член 38 от Федералния закон N 326-FZ, в случай на нарушение на договорните задължения, териториалният фонд при възстановяване на разходите на медицинската осигурителна организация за заплащане на медицински грижи има право на намаляване на плащанията с размера на установените нарушения.

29. В случай, че в дейността на застрахователната медицинска организация (клон на застрахователната медицинска организация) са открити факти за нарушаване на законодателството за задължителното медицинско осигуряване, изискващи незабавни мерки за тяхното отстраняване, в случай че застрахователната медицинска организация (клон) на застрахователната медицинска организация) не отговаря на изискванията на териториалния фонд за връщане (възстановяване) на средства, включително тези, използвани за други цели, и (или) за плащане на глоби, санкции, както и в случай на неотстраняване установените нарушения в рамките на установения срок, териториалният фонд има право да изпрати съответна информация и материали за проверка на правоприлагащите и съдебните органи за привличане на извършителите към отговорност.

VII. Заключителни разпоредби

30. Планове за инспекции, програми за планирани и извънпланови инспекции (стандартни инспекционни програми), инспекционни материали, състоящи се от оригинални копия на инспекционни сертификати и надлежно изпълнени приложения към тях, към които са дадени препратки в инспекционните сертификати, както и документи, предвидени в гл. VI от тази наредба, се попълват, записват и съхраняват по начина, предписан от законодателството за архивиране на Руската федерация и правилата за деловодство в териториалния фонд.

Приложение 2

Наредба за контрол върху използването на средствата за задължително медицинско осигуряване от медицински организации

I. Общи положения

1. Настоящият регламент е разработен в съответствие с Федералния закон от 29 ноември 2010 г. N 326-FZ „За задължителното медицинско осигуряване в Руската федерация“ (Sobraniye Zakonodatelstva Russian Federatsii, 2010, N 49, чл. 6422; 2011, N 25, член 3529 ; N 49, член 7047, член 7057) (по-нататък - Федерален закон N 326-FZ) с цел регулаторна и методологична подкрепа за дейността на териториалните фондове за задължително медицинско осигуряване (по-нататък - териториални фондове) да контролира използването на средствата за задължително медицинско осигуряване от медицински организации чрез проверки и одити (наричани по-нататък проверки).

II. Организация на проверката

2. Териториалният фонд извършва проверки на медицинските организации в областта на задължителното медицинско осигуряване (наричани по-нататък медицинските организации), които имат право да извършват медицинска дейност и са включени в регистъра на медицинските организации, извършващи дейност в областта на задължителното медицинско осигуряване. застраховка:

организации от всякаква организационна и правна форма, предвидена от законодателството на Руската федерация;

индивидуални предприемачи, занимаващи се с частна медицинска практика.

3. Проверките се извършват от служители на отделите за контрол и одит на териториалния фонд и (или) други структурни подразделения на териториалния фонд с цел предотвратяване и разкриване на нарушения на нормите, установени с Федерален закон N 326-F3, други федерални закони и други регулаторни правни актове на Руската федерация, приети в съответствие с тях Федерация, закони и други регулаторни правни актове на съставните образувания на Руската федерация.

4. Проверките се извършват по местонахождението на медицинската организация (или на мястото на реално извършване на нейната дейност), включително:

цялостен одит, който разглежда набор от въпроси, свързани с използването на средствата за задължително медицинско осигуряване за определен период от дейността на медицинска организация;

тематичен одит, който разглежда отделни въпроси, свързани с използването на средствата от задължителното здравно осигуряване;

контролен одит, който разглежда отстраняването на нарушения и недостатъци от медицинска организация при използването на средствата за задължително медицинско осигуряване, установени по-рано по време на цялостен или тематичен одит.

5. Проверките се извършват по план, утвърден от директора на териториалния фонд (планови проверки).

Честотата на планираните прегледи се определя, като се отчита възможността за пълно покриване на проблемите и периодите на дейност на медицинските организации в областта на задължителното здравно осигуряване, но не по-малко от 1 (веднъж) на всеки две години. Честотата на планираните цялостни проверки се определя не повече от 1 (един) път годишно.

Териториалният фонд може да извършва извънпланови проверки. Извънплановите проверки на използването на средствата за задължително медицинско осигуряване се извършват с решение на директора на териториалния фонд въз основа на становища от контролни органи, жалби до териториалния фонд на държавните органи на съставния субект на Руската федерация, федералния Фонд за задължително медицинско осигуряване (наричан по-нататък Федералният фонд), жалби, жалби и изявления на граждани, поради изтичане на срока на медицинската организация да изпълни изискванията на териториалния фонд за отстраняване на нарушения и недостатъци и (или ) връща (възстановява) средства и (или) плаща глоби (неустойки), Федералният фонд проверява спазването на законодателството за задължителното медицинско осигуряване на територията на субекта на Руската федерация и използването на средствата за задължително медицинско осигуряване от участниците в задължителна медицинска застраховка, при прекратяване на договора за оказване и заплащане на медицинска помощ по задължителната медицинска застраховка новация, включително във връзка със спиране или прекратяване на лиценз, ликвидация на медицинска организация и други необходими случаи.

6. Основата за одита е заповедта на териториалния фонд, която определя темата на одита, одитирания период, ръководителя и състава на комисията (работна група), времето на одита.

За планирани проверки предметът на проверката се посочва в съответствие с плана за проверки, за непланирани проверки предметът на проверката се посочва въз основа на конкретните причини за нейното провеждане.

Заповедта за провеждане на планирана проверка се съобщава на ръководителя на медицинската организация не по-късно от 3 (три) работни дни преди началото на проверката. Извънредна проверка може да се извърши, без да се спазва условието за задължително уведомяване на ръководителя на медицинската организация за предстоящата проверка.

В зависимост от темата на одита в състава на комисията (работната група) могат да бъдат включени специалисти от други контролни органи по предложение на контролните органи.

При извършване на одит на използването на средствата за задължително медицинско осигуряване от медицинска организация, свързан с обработката на лични данни, комисията (работна група) трябва да включва служители на териториалния фонд с достъп до лични данни.

Срокът на одита не може да надвишава 30 (тридесет) календарни дни. Ако е необходимо, по мотивирано заявление под формата на меморандум на ръководителя на звеното за контрол и одит на териториалния фонд (ръководителя на друго звено на териториалния фонд, отговорен за организирането на конкретен одит) или ръководителя на комисията ( работна група), срокът за извършване на одита може да бъде удължен със заповед на териториалния фонд, но не повече от 10 (десет) календарни дни. Заповедта на териториалния фонд за удължаване на срока за проверка се предоставя на знанието на проверяваната медицинска организация.

7. За извършване на одит се съставя одитна програма или се използва типова одитна програма (наричана по-нататък одитната програма), които се утвърждават от директора на териториалния фонд.

Програмата за проверка трябва да съдържа следната информация:

името на медицинската организация, която подлежи на проверка по отношение на използването на средствата за задължително медицинско осигуряване (при одобряване на стандартна програма за проверка, името на медицинската организация не се посочва);

целта на проверката;

тема на одита (за планови одити - темата се посочва в съответствие с плана за одит; за извънпланови одити - темата се посочва въз основа на конкретните причини за нейното провеждане);

списък с въпроси за проверка.

При съставянето на програмата за проверка може да се използва списъкът с въпроси, отразени в параграфи 15 - 22 от тези правила.

8. Преди започване на одита ръководителят и членовете на комисията (работна група) трябва да се запознаят с договорите, сключени от одитираната медицинска организация с териториалния фонд и (или) със застрахователни медицински организации, извършващи дейност в областта на задължителната медицинска помощ. осигурителни, отчетни и статистически данни, налични в териториалния фонд, с актове за предишни проверки, извършени от териториалния фонд, актове за проверки на контролни органи, информация за отстраняване на констатирани нарушения и недостатъци и други материали, свързани с използването на задължителни медицински осигурителни средства от проверяваната медицинска организация.

Ако е необходимо, програмата за одит може да включва въпроси въз основа на материалите от предишни одити, извършени от териториалния фонд и (или) контролните органи, анализ на докладите на медицинската организация, както и други документи, свързани с използването на задължителна медицинска застраховка. средства от одитираната медицинска организация.

9. Проверката на използването на средствата по задължителното здравно осигуряване може да се извършва непрекъснато или избирателно.

Непрекъснатият метод се състои в извършване на контролно действие по отношение на целия набор от финансови, счетоводни, отчетни и други документи, свързани с един въпрос от програмата за проверка.

Селективният метод се състои в извършване на контролно действие по отношение на част от финансови, счетоводни, отчетни и други документи, свързани с един въпрос от програмата за проверка. Размерът на извадката и нейният състав се определят от ръководителя на комисията (работна група) по такъв начин, че да се осигури възможност за оценка на разглеждания въпрос от програмата за проверка.

Решението за използване на непрекъснат или селективен метод за провеждане на контролни действия за всеки брой от програмата за проверка се взема от директора (заместник-директора) на териториалния фонд или ръководителя на структурното звено на териториалния фонд, отговорен за организирането на проверката, и (или) ръководителят на комисията (работна група) въз основа на съдържанието на програмата за проверка на издаването, обема на финансовите, счетоводните, отчетните и други документи, свързани с този въпрос, състоянието на счетоводството, времето на проверката.

III. Правомощия на комисията (работна група) при извършване на одит на медицинска организация

10. Ръководителят и членовете на комисията (работната група) имат право да:

изисква и получава от длъжностните лица на медицинската организация необходимите за проверката документи, обяснения, информация и техните заверени копия;

получавате достъп до информационните системи на медицинска организация, предназначени да изпълняват задълженията на медицинска организация в областта на задължителното здравно осигуряване, в режим на преглед и избор на необходимата информация, както и да получавате копия на документи (включително електронни) и копия от други записи (в присъствието на служители на медицинска организация).

11. Ръководителят и членовете на комисията (работната група) са длъжни:

да се ръководи от законодателни и други нормативни правни актове;

обективно отразяват в документите фактите за нарушения и недостатъци, разкрити от одита.

12. Ръководителят на комисията (работната група) организира работата на комисията (работната група).

При изпълнение на служебните задължения по време на ревизията членовете на комисията (работната група) се отчитат на ръководителя на комисията (работната група).

IV. Процедура за проверка

13. В деня на започване на проверката ръководителят, членовете на комисията (работна група) представят на ръководителя на медицинската организация (лицето, което го замества) копие от заповедта на териториалния фонд за извършване на проверка, служебни удостоверения .

14. Ръководителят на медицинската организация (лицето, което го замества) представлява ръководителя и членовете на комисията (работна група) на ръководителите на структурните звена на медицинската организация и назначава отговорно лице, което координира работата на структурните звена. на медицинската организация по време на проверката на медицинската организация.

Ръководителят на медицинска организация (лице, което го замества) е длъжен да предостави на ръководителя и (или) на членовете на комисията (работна група) възможност да се запознаят с документите, свързани с въпросите на проверката.

15. Указанията за използване на средствата, получени от медицинските организации за финансова подкрепа, подлежат на проверка:

териториална програма за задължително медицинско осигуряване (параграф 17 от настоящия регламент);

мерки на регионалната програма за модернизиране на здравеопазването на съставния субект на Руската федерация за въвеждане на стандарти за предоставяне на медицинска помощ, увеличаване на достъпността на извънболничната медицинска помощ, включително тази, предоставяна от лекари специалисти (включително мерки за провеждане на задълбочени медицински прегледи на юноши) (параграф 18 от тази наредба);

приоритетен национален проект в областта на здравеопазването, включващ провеждане на допълнителни медицински прегледи на работещи граждани, медицински прегледи на сираци и деца в затруднено жизнено положение, настанени в стационарни институции, предоставяне на допълнителна медицинска помощ от местни общопрактикуващи лекари, общопрактикуващи лекари (семейни лекари) , районни медицински сестри на районни общопрактикуващи лекари, районни педиатри и медицински сестри на общопрактикуващи лекари (семейни лекари) (параграфи 19-21 от настоящия регламент);

изпълнение на разходни задължения на съставните образувания на Руската федерация, произтичащи от изпълнението от държавните органи на съставните образувания на Руската федерация на делегираните правомощия на Руската федерация в резултат на приемането на федерални закони и (или) нормативни правни актове актове на президента на Руската федерация и (или) регулаторни правни актове на правителството на Руската федерация в областта на здравеопазването на гражданите и (или) произтичащи от приемането на закони и (или) регулаторни правни актове на съставни образувания на Руската федерация.

16. Проверката на използването на средствата за задължително медицинско осигуряване от медицинска организация включва проверка на спазването на изискването за водене на отделно счетоводство за операциите със средствата за задължително медицинско осигуряване.

17. Проверката на използването на средствата, получени от медицински организации за финансовата подкрепа на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, включва проверка:

17.1. Проверява се валидността на получаването на средства от медицинска организация за заплащане на медицински грижи по задължителното медицинско осигуряване, включително следното:

наличието на лиценз на медицинска организация за право да извършва определени видове медицински дейности, срокът на валидност и видовете медицински грижи и услуги, посочени в лиценза и сертификатите за акредитация, както и видовете медицински грижи, действително предоставени според статистическата документация и консолидирани счетоводни документи, съставени на базата на фактури, представени от медицинска организация за заплащане на оказаната медицинска помощ;

правилността на изготвянето на заявления за авансово медицинско обслужване (в размер до седемдесет процента от средния месечен обем на средствата, отпуснати за заплащане на медицински грижи в съответствие с договора за предоставяне и плащане на медицински грижи по задължителната медицинска застраховка) и навременността на изпращане на тези заявления (до 10-то число на текущия месец);

правилността и навременността на предоставяне от медицинска организация на застрахователни медицински организации на регистър на фактури и фактура за плащане за медицинска помощ, предоставена на осигурени лица (в рамките на пет работни дни от месеца, следващ отчетния);

съответствие на размера на средствата, получени за плащане на медицинска помощ, с цената на предоставената медицинска помощ в регистрите на сметките и фактурите за плащане на медицинска помощ, предоставена от медицинската организация (като се вземат предвид резултатите от наблюдението на обемите, сроковете, качеството и условия за оказване на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване). При проверка фактите за получените средства за плащане на медицинска помощ по фактури и регистри на фактури с нарушения при тяхното изпълнение и представяне за плащане от медицинска организация се отразяват в съответствие с раздел 5 от Списъка на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ (намаляване на заплащането за медицинска помощ), което е Приложение 8 към Процедурата за организиране и наблюдение на обема, реда, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване (наричана по-нататък Процедурата за организиране и наблюдение обемите, сроковете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ), одобрени със заповед на Федералния фонд от 01.12.2010 г. N 230 „За одобряване на процедурата за организиране и наблюдение на обема, времето, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ по задължително медицинско осигуряване" (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 28 януари 2011 г., регистрация N 19614) (изменен със заповед на Федералния фонд от 16 август 2011 г. 1 N 144) (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 09.12.2011 г., регистрация N 22523), както и за заплащане на медицински грижи при събиране на такси от осигурени лица (като част от доброволното медицинско осигуряване или под формата на платени услуги) за медицинска помощ, предоставена от териториалната програма за задължително медицинско осигуряване (параграф 1.4 от Списъка на основанията за отказ за плащане на медицинска помощ (намаляване на плащането за медицинска помощ), който е Приложение 8 към Процедурата за организиране и наблюдение на обем, срокове, качество и условия за предоставяне на медицинска помощ);

наличие на актове за съгласуване на сетълменти между медицинска организация и застрахователни медицински организации (съгласно формата на Типов договор за задължително медицинско осигуряване за предоставяне и заплащане на медицинска помощ, одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 24 декември 2010 г. N 1184n (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 04.02.2011 г., регистрация N 19714), съгласуването на изчисленията от застрахователната медицинска организация и медицинската организация се извършва ежемесечно на 1-ви ден на месеца, следващ отчетния, както и ежегодно в края на финансовата година, въз основа на резултатите от която се съставя акт за приемане за плащане на предоставената медицинска помощ, потвърждаващ размера на окончателния разчет между партии);

наличието, продължителността и размера на вземанията и задълженията за заплащане на медицинска помощ, причините за дълга;

наличието и валидността на претенциите на медицинската организация към застрахователните медицински организации по отношение на заплащането на медицинска помощ по задължителната медицинска застраховка;

наличието на искове и (или) искове на застрахователни медицински организации срещу медицинска организация за компенсиране на вредите, причинени на застрахованото лице, и санкции, наложени на медицинската организация.

17.2. Спазване на задължението на медицинска организация да използва средствата от задължителното медицинско осигуряване, получени за предоставената медицинска помощ в съответствие с териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, включително:

1) по видове медицинска помощ;

2) според структурата на тарифата за заплащане на медицинска помощ, включително:

изпълнение на разходите за труд и начисляване на заплатите: правилността на изчисляването и изплащането на заплатите в съответствие с установените ставки, официалните заплати и действително отработените часове, валидността на изплащането на различни надбавки и допълнителни плащания за комбиниране на професии и длъжности, и т.н. (проверяват се всички документи, потвърждаващи валидността на извършените плащания: персонал, списъци за заплати, документи, потвърждаващи квалификацията на специалисти, работни графици на структурни подразделения и служители, заповеди за персонала, трудови договори, колективен договор, наредба за заплатите и др.) , проверка на основния счетоводни документивърху разхода на средствата за задължително здравно осигуряване за плащания (заплата, бонуси, допълнителни плащания, стимули, материална помощ), плащане на данъци и застрахователни премии, установени от законодателството на Руската федерация. При проверка се отразяват случаите на изразходване на средствата на задължителното медицинско осигуряване за плащания (заплати, премии, допълнителни плащания, стимули, материална помощ) на лица, които не участват в изпълнението на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване;

извършване на разходи за закупуване на лекарства, консумативи, храна, мек инвентар, медицински инструменти, реактиви и химикали, други материални запаси, за заплащане на разходите за лабораторни и инструментални изследвания, проведени в други институции (при липса на лабораторно и диагностично оборудване в медицинска организация) , кетъринг (при липса на организирано хранене в медицинска организация) (при проверка сумите на направените разходи (включително за закупуване на лекарства, консумативи, храна, мек инвентар, медицински инструменти, реактиви и химикали, др. материални запаси) се сравняват с одобрената оценка на разходите).

Проверката на използването на средствата за тези цели се извършва чрез проверка на първични документи, потвърждаващи законността на банковите операции, включително договори за доставка на лекарства, консумативи, храна, мек инвентар, медицински инструменти, реактиви и химикали и други инвентаризации.

Проверено:

разумност на цените при закупуване на стоки (работа, услуги) за сметка на задължителната медицинска застраховка;

спазване на условията за доставка и плащане, съответствие на посочените в договорите суми с реално извършените разходи;

навременност, пълнота и коректност на осчетоводяването на лекарства и консумативи, храни, мек инвентар, медицински инструменти, реактиви и химикали, други материални запаси;

безопасност, отчитане и изписване на лекарства, консумативи, храни, мек инвентар, медицински инструменти, реактиви и химикали, други материални запаси;

наличие на отделно счетоводство за лекарства, закупени за сметка на задължителното медицинско осигуряване и за сметка на средства, получени от медицинска организация от други източници.

Извършва се анализ на закупени лекарства (отразява се наличие на лекарства с изтекъл срок на годност).

Проучени:

материали от инвентаризацията на имуществото и финансовите задължения, извършена от медицинска организация (по време на одита може да се извърши селективна инвентаризация на дълготрайни активи, материални запаси, придобити за сметка на средствата за задължително медицинско осигуряване);

наличие, продължителност и размер на вземанията и задълженията към доставчиците на стоки и услуги за сметка на задължителната медицинска застраховка, навременност на събиране на вземанията и погасяване на задълженията, взаимни изравнения при разплащания с доставчици, коректност на воденето на записи на тези изчисления, навременност за събиране на суми от установени липси и кражби на средства от задължителна медицинска застраховка, материални активи, придобити за сметка на задължителната медицинска застраховка, както и загуби от увреждане на тези активи, приписани на извършителите.

Ако има други области на разходи в приетите тарифи за заплащане на медицинска помощ, проверката на използването на средствата за задължително медицинско осигуряване за тези цели се извършва, като се вземат предвид съответните документи, регламентиращи процедурата за извършване на такива разходи, сумата на средствата, предвидени за тези разходи като част от приетите тарифи за заплащане на медицинска помощ и утвърдения разчет, условията на сключените договори.

При извършване на ревизия на използването на средствата от задължителното здравно осигуряване:

правилността на отразяването в счетоводните регистри на операциите със средствата за задължително медицинско осигуряване, правилността на отразяването на приходите и разходите в съответствие с текущата бюджетна класификация, спазването на процедурата за извършване на касови операции и отчитане на парични средства (в условията на фондовете за задължително медицинско осигуряване), навременността на осчетоводяване на паричните средства по задължителната медицинска застраховка, получени от банката и други източници, както и предназначението им, наличието на оправдателни документи и достоверността на съдържащите се в тях данни, които са основата за отписване на парични разходи, законосъобразността на направените разходи по отношение на задължителната медицинска застраховка, гарантиране на безопасността на средствата.

17.3. Наличие и надеждност на персонализирани записи на информация за медицинска помощ, предоставена на осигурени лица, прехвърлени от медицинска организация на териториалния фонд и застрахователни медицински организации, които са необходими, наред с други неща, за контрол на използването на средствата за задължително медицинско осигуряване.

17.4. Използването от медицинска организация на средства, получени от резерва за финансово осигуряване за превантивни мерки на застрахователна медицинска организация, включително наличието на отчетни документи за средства, получени от медицинска организация от резерва за финансово осигуряване за превантивни мерки.

17.5. Надеждност и навременност на предоставяне на отчети от медицинска организация за използването на средствата за задължително медицинско осигуряване в съответствие с установените форми.

18. Проверка на използването на средствата, получени за финансова подкрепа на дейностите на регионалната програма за модернизиране на здравеопазването на съставния субект на Руската федерация (наричана по-нататък Програмата за модернизация) за прилагане на стандартите за медицинска помощ, повишаването на достъпността на извънболничната медицинска помощ, включително тази, предоставяна от лекари специалисти (включително мерки за провеждане на задълбочени медицински прегледи на подрастващите), включва проверка на:

допълнителни споразумения към договори за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително здравно осигуряване относно взаимодействието на страните при изпълнение на Програмата за модернизация;

предоставяне от медицинска организация на застрахователна медицинска организация на отделна сметка и регистър на сметките (или отделна сметка в регистъра на сметките за плащане на медицинска помощ по териториалната програма за задължително медицинско осигуряване) за плащане на медицинска помощ по Програма за модернизация за сметка на бюджета на Федералния фонд;

изпълнение на дейности, извършени за сметка на средства, получени за прилагане на стандарти, увеличаване на достъпността на извънболничната медицинска помощ и спазване на условията за използване на средства, получени за увеличаване на наличността на извънболнична медицинска помощ от бюджета на Федералния фонд, в съответствие с Постановление на правителството на Руската федерация от 15 февруари 2011 г. N 85 „За одобряване на правилата за финансова подкрепа през 2011-2012 г. на регионални програми за модернизиране на здравеопазването в субектите на Руската федерация в за сметка на средствата, предоставени от бюджета на Федералния фонд за задължително медицинско осигуряване" (изменен с постановление на правителството на Руската федерация от 6 април 2012 г. N 286) (Сборник на законодателството на Руската федерация, 2011 г., N 8, точка 1126 );

спазване на условията за използване на средствата, получени за изпълнение на стандарти от бюджета на Федералния фонд, в съответствие с тарифното споразумение и процедурата за изпълнение на програмата за модернизация и изразходване на средства за програмата за модернизация, одобрени на територията на съставният субект на Руската федерация;

изпълнение на мерките и спазване на условията за използване на средствата, получени по програмата за модернизация от бюджета на териториалния фонд и бюджета на съставния субект на Руската федерация (ако са предоставени такива средства), в съответствие с тарифното споразумение и процедурата за изпълнение на програмата за модернизация и изразходване на средства за програмата за модернизация, одобрена на територията на съставния субект на Руската федерация.

При проверка на усвояването на средствата, получени за финансово подпомагане на Програмата за модернизация, се проверяват:

1) документи, потвърждаващи валидността на изразходваните средства, включително:

лицензи за предоставяне на медицински услуги като част от дейностите по Програмата за модернизация за въвеждане на стандарти за предоставяне на медицинска помощ, повишаване на достъпността на извънболничната медицинска помощ, включително тази, предоставяна от лекари специалисти (включително мерки за провеждане на задълбочени медицински прегледи на юноши);

валидни удостоверения за медицински работници, оказващи извънболнична медицинска помощ, медицински услуги като част от медицинските дейности по утвърдени стандарти, участващи в задълбочен медицински преглед на подрастващи;

местни документи, които определят реда и условията за заплащане на медицинските работници като част от изпълнението на Програмата за модернизация мерки за въвеждане на стандарти за предоставяне на медицинска помощ, повишаване на достъпността на извънболничната медицинска помощ, включително тази, предоставяна от медицински специалисти (включително мерки за провеждане на задълбочени медицински прегледи на подрастващите);

допълнителни споразумения към трудовите договори, сключени между медицинската организация и нейните служители по отношение на изпълнението на програмата за модернизация;

2) валидността на ведомостта, правилността на нейните изчисления и времето на плащане, извършването на плащането на данъци и застрахователни премии, установени от законодателството на Руската федерация;

3) спазване на процедурите, предвидени във Федералния закон от 21 юли 2005 г. N 94-FZ „За подаване на поръчки за доставка на стоки, извършване на работа, предоставяне на услуги за държавни и общински нужди“ (Sobranie Zakonodatelstva Rossiyskoy Federatsii, 2005 , N 30, чл.3105; 2006, N 1, т. 18; N 31, т. 3441; 2007, N 17, т. 1929; N 31, т. 4015; N 46, т. 5553; 2008, N 30, т. 3616; N 49, т. 5723; 2009 г., N 1, т. 16; N 1, т. 31; N 18, т. 2148; N 19, т. 2283; N 27, т. 3267; N 29, т. 3584; N 29, т. 3592; N 29, т. 3601; N 48, т. 5711; N 48, т. 5723; N 51, т. 6153; N 52, т. 6441; 2010, N 19, т. 2286; № 19, т. 2291; № 31, ст. 4209; № 45, артикул 5755; 2011, № 15, артикул 2029; № 17, артикул 2320; № 27, артикул 3880; № 29, артикул 4291; N 48, артикул 6727; N 50, артикул 7360 ; N 51, т. 7447; N 48, т. 6728; N 50, т. 7359), при определяне на доставчици на лекарства и консумативи, мек инвентар, хранителни продукти и други материални запаси като част от изпълнението на Програмата за модернизация на внедряване на стандарти за предоставяне на медицинска помощ, повишаване на достъпността на извънболничната медицинска помощ, включително тази, оказвана от медицински специалисти (включително мерки за провеждане на задълбочени медицински прегледи на подрастващите), сключване и изпълнение на държавни (общински) договори, провеждане на срещи и срокове за плащане;

4) навременността на формирането и надеждността на отчетите на медицинската организация за използването на средства за целите на изпълнението на регионалната програма за модернизация на здравеопазването (съгласно формулярите, одобрени със заповедта на Федералния фонд от 16 декември 2010 г. N 240 „За одобряване на реда и формата за отчитане на използването на средства за целите на изпълнението на регионални програми за модернизиране на здравеопазването на съставните образувания на Руската федерация за периода 2011-2012 г.“ (регистриран от Министерството на Правосъдието на Руската федерация от 31 декември 2010 г., регистрация N 19503) и със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 30 декември 2010 г. N 1240n „За одобряване на процедурата и формуляра за отчитане на изпълнението на дейностите на регионалните програми за модернизиране на здравеопазването в съставните образувания на Руската федерация и програми за модернизиране на федералните държавни институции, предоставящи медицинска помощ" (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация 0 1 февруари 2011 г., рег. N 19655);

5) обемът на разпределеното финансиране и паричните разходи, при наличие на неизползвани или неразпределени средства - посочете причините за отклоненията;

6) отделно отразяване в счетоводството на постъпленията и разходите на средства в рамките на програмата за модернизация за всеки източник на финансова подкрепа с поддържането на аналитично счетоводство по подсметки.

19. Проверка на използването на средствата, получени от медицинска организация от бюджета на териториалния фонд за допълнителни медицински прегледи на работещи граждани.

При проверка на използването на средствата, получени за финансово подпомагане за допълнителни медицински прегледи на работещи граждани, се проверяват:

лицензи за всички видове медицински дейности, необходими за допълнителен медицински преглед на работещи граждани;

списък на служителите, участващи в допълнителния медицински преглед на работещи граждани;

договори, сключени от инспектираната медицинска организация с медицинска организация, лицензирана за видове медицински дейности, които не са в инспектираната медицинска организация. Съответствие на срока на договора със срока на реалното изпълнение на работата;

прогноза за приходите и разходите за средства, получени от бюджета на териториалния фонд за допълнителни медицински прегледи на работещи граждани, изпълнение на прогнози за приходи и разходи;

2) целево използване на средствата, получени за допълнителен медицински преглед на работещи граждани в установените области на разходите;

3) извършване на плащания на заплати за сметка на средствата, получени за допълнителен медицински преглед на работещи граждани, в съответствие с разписанията;

4) надеждността на попълването на отчетния формуляр за използването на средствата, получени за допълнителен медицински преглед на работещи граждани;

5) отделно отразяване в счетоводството на приходите и разходите на средства за допълнителен медицински преглед на работещи граждани;

6) броят на работещите граждани, които са преминали допълнителен медицински преглед според списъците на медицинската организация и според регистрите на фактурите за плащане на допълнителния медицински преглед на работещите граждани.

По време на проверката може да се извърши случайна проверка на регистрационните карти за допълнителен медицински преглед на работещ гражданин (формуляр за запис N 131 / y-DD-10, одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 04.02.2010 г. N 55n „За процедурата за провеждане на допълнителен медицински преглед на работещи граждани“ (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 4 март 2010 г., регистрация N 16550) (изменен със заповед на Министерството на Здравеопазване и социално развитие на Руската федерация от 3 март 2011 г. N 163н) (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 28 март 2011 г., регистрация N 20308) (изменен със заповед Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 31 януари 2012 г. N 70n) (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 22 февруари 2012 г., регистрация N 23309) (по-нататък - заповед N 55n) и съответните амбулаторни медицински досиета (формуляр за запис N 025 / у-04 , одобрена със заповед на Ми Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 22 ноември 2004 г. N 255 „За реда за предоставяне на първична здравна помощ на граждани, които имат право да получават набор от социални услуги“ (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 14 декември 2004 г., регистрация N 6188), която определя обосновката за използването на средствата, като се вземат предвид:

пълнотата на обема на допълнителния медицински преглед (приключен случай) и коректността на воденето на медицинска документация от лекарите специалисти, спазването на алгоритъма на прегледа от лекарите специалисти;

съответствие на заключенията на медицинските специалисти, които извършват прегледи, в картата за допълнителен медицински преглед на работещ гражданин и медицинската карта на амбулаторния пациент;

съответствие на специалностите на лекарите, извършващи прегледи, със специалностите, утвърдени със заповед N 55н.

20. Проверка на използването на средствата, получени от медицинска организация за финансово подпомагане на медицински прегледи на сираци и деца в трудни житейски ситуации, настанени в стационарни институции.

При проверка на използването на средствата, получени за финансово подпомагане на диспансеризацията на сираци и деца в затруднено жизнено положение, настанени в стационарни институции, се проверяват:

1) документи, потвърждаващи валидността на изразходваните средства за посочените цели, включително:

лицензи за видовете медицински дейности, необходими за диспансеризация на сираци и деца в затруднено жизнено положение, настанени в стационарни институции;

списък на служителите, участващи в медицинския преглед на сираци и деца в трудна жизнена ситуация, пребиваващи в стационарни институции;

договори, сключени от инспектираната медицинска организация с медицинска организация, лицензирана за видове медицински дейности, които не са в инспектираната медицинска организация, съответствие на срока на договора със срока на действителното изпълнение на работата;

прогноза за приходите и разходите за средства, получени от бюджета на териториалния фонд за медицински прегледи на сираци и деца в трудни жизнени ситуации, пребиваващи в стационарни институции, изпълнение на прогнози за приходите и разходите;

2) отделно отразяване в счетоводството на получаването и разходването на средства за медицински прегледи на сираци и деца в трудни житейски ситуации, пребиваващи в стационарни институции;

3) целево използване на средствата, получени за медицински прегледи на сираци и деца в трудни житейски ситуации, пребиваващи в стационарни институции, съгласно установените области на разходване;

4) надеждността на данните от отчетния формуляр за използването на средствата, получени за медицински прегледи на сираци и деца в трудни житейски ситуации, пребиваващи в стационарни институции;

5) изплащане на заплати за сметка на средствата, получени за медицински прегледи на сираци и деца в трудни житейски ситуации, пребиваващи в стационарни институции, в съответствие с разписанията;

6) броят на децата, които са преминали медицински преглед, съгласно списъците на медицинската организация и според регистрите на фактурите за плащане за медицински преглед на сираци и деца в трудни житейски ситуации, пребиваващи в стационарни институции.

По време на одита може да се извърши случайна проверка на картите за медицински преглед на сираци и деца в трудни житейски ситуации, пребиваващи в стационарни институции (регистрационен формуляр N 030-D / s / 09-10, одобрен със заповед на Министерството на здравеопазването и социалното развитие на Руската федерация от 03.03.2011 г. N 162n „За провеждане на медицински прегледи на сираци и деца в затруднено положение“ (регистриран от Министерството на правосъдието на Руската федерация на 08.04.2011 г., рег. N 20446) (по-нататък - заповед N 162n) и съответните медицински досиета на детето, при които се определя валидността на използването на средствата, като се вземат предвид:

пълнотата на обхвата на медицинския преглед (приключен случай) и коректността на воденето на медицинска документация от лекари специалисти, спазване на алгоритъма за преглед от лекари специалисти;

съответствие на заключенията на медицинските специалисти, които извършват прегледи, в картата за медицински прегледи на сираци и деца в затруднено жизнено положение, настанени в стационарни институции, медицинска картадете;

съответствие на специалностите на лекарите, извършващи прегледи, със специалностите, утвърдени със заповед N 162н.

21. Проверка на използването на средствата, получени от медицинска организация от бюджета на териториалния фонд за предоставяне на допълнителна медицинска помощ, предоставяна от районни общопрактикуващи лекари, районни педиатри, общопрактикуващи лекари (семейни лекари), районни медицински сестри, районни общопрактикуващи лекари, районни педиатри, медицински сестри от общопрактикуващи лекари (семейни лекари) (наричани по-нататък допълнителна медицинска помощ):

При проверка на използването на средствата, получени от медицинска организация от бюджета на териториалния фонд за предоставяне на допълнителна медицинска помощ, се проверяват:

медицинската организация има лицензи за предоставяне на подходяща медицинска помощ;

наличие на открита отделна сметка за отчитане на средствата, отпуснати за заплащане на допълнителна медицинска помощ;

наличие на бюджетна заявка и приложение към нея;

документи, потвърждаващи валидността на включването на служители на медицинска организация в заявлението за бюджет, информация в приложението към заявлението, документи, потвърждаващи регистрацията на трудовите отношения между служителя и медицинската организация (брой на прикрепеното население, ред на броя създадени обекти, заповед за постъпване на работа, трудова книжка, щатно разписание и др.);

наличие на сключени допълнителни споразумения към трудовите договори (от 1-ви работен ден на месеца) между медицинската организация и медицински работниципървична връзка за предоставяне на допълнителна медицинска помощ;

извършване на плащания в съответствие с приложението (персонал, график, извлечение за плащане, изчисления за начисления за плащания в съответствие със закона);

отразяване на операции за разплащания за допълнителна медицинска помощ в счетоводството;

достоверност на данните от отчетната форма за използването на средствата, получени за допълнителна медицинска помощ.

22. Проверка на изпълнението на мерките за отстраняване на нарушения и недостатъци, установени от предишни проверки, включително спазване на сроковете за връщане (възстановяване) от медицинската организация на средства, използвани за други цели, към бюджета на териториалния фонд и (или) плащане на санкции въз основа на резултатите от проверките, извършени преди това от териториалния фонд (ако има такива).

V. Регистрация на акта за проверка

23. Въз основа на резултатите от одита се съставя одитен доклад, включващ:

23.1. Заглавната част, която посочва името на обекта на проверката, пълното име на медицинската организация и датата на съставяне на акта.

номер и дата на заповедта на териториалния фонд за проверката;

фамилни имена, инициали и длъжности на ръководителя и членовете на комисията (работната група), извършили одита;

дата на започване и завършване на одита (датата на започване на одита, която е отразена в съдържанието на одитния доклад, е датата на започване на работата на комисията (работната група), а крайната дата е дата на подписване на ревизионния доклад от ръководителя и членовете на комисията (работната група), извършила ревизията, съгласно заповедта за проверката);

наименованието на предмета на одита с указание за естеството на одита (планиран / извънпланов, цялостен);

разглеждан период;

фамилни имена, инициали на ръководителя на медицинската организация, заместник-ръководителя на медицинската организация, главния счетоводител и други служители на медицинската организация, които през одитирания период са имали право на първи (втори) подпис. Ако през проверявания период има промени в състава на горепосочените лица, техният списък се посочва с едновременно посочване на периода, през който тези лица са заемали съответните длъжности съгласно заповеди, заповеди за назначаването им на длъжност и освобождаване от длъжност;

списък и подробности за всички сметки на медицинската организация (включително сметки, затворени към датата на одита, но активни през одитирания период), използвани от одитираната медицинска организация, като се посочват балансите на средствата в началото и края на одитирания период , както и към началната дата на ревизията;

информация за лиценза (номер, дата на издаване и срок на валидност);

други данни, необходими за пълното характеризиране на медицинската организация, включително докладът от проверка отразява накратко информация за предишни проверки на използването на средствата за задължително медицинско осигуряване от медицинската организация от контролните органи, към датата и периода, за които се проверява по време на предходната проверка от териториален фонд за отстраняване (неотстраняване) на недостатъци и нарушения, установени от предишния одит, ако не са отстранени, се посочват причините;

описание на одитираните въпроси на използването на средствата за задължително медицинско осигуряване в съответствие с програмата за одит (ако е необходимо, въз основа на конкретните обстоятелства на одита, одитният доклад може да съдържа информация за въпроси и периоди на дейност на медицинската организация, които не са включени в одитирания период и одитната програма).

Резултатите от одита са изложени в одитния доклад въз основа на проверени данни и факти, потвърдени с документи, резултатите от одитите и реално извършени контролни процедури и други действия, свързани с одита.

Описанието на фактите за нарушения и недостатъци, установени по време на одита (включително фактите за злоупотреба със средствата за задължително медицинско осигуряване), трябва да съдържа задължителна информация за конкретно нарушени норми на законодателни, други регулаторни правни актове или техните отделни разпоредби, като се посочва за какъв период са нарушенията са извършени, кога и какво изразяват, сумите на документирани нецелеви разходи и разходи, направени в нарушение на законови и други нормативни правни актове.

В одитния доклад не е разрешено да се включват различни видове заключения, предположения и факти, които не са потвърдени от първични и отчетни документи.

В случай на непредставяне или непълно представяне на документи за проверка от медицинската организация, техният списък се посочва в протокола от проверката.

Обемът на акта за проверка не е ограничен до броя страници.

23.3. Заключителната част, която включва обобщена информация за резултатите от одита, като се посочват установените нарушения и недостатъци и сроковете за тяхното отстраняване или сроковете за представяне на план за действие за отстраняване на установените нарушения и недостатъци.

При констатирани по време на ревизията факти за неправомерно използване на средствата по задължителното медицинско осигуряване в заключителната част на акта се включва обобщена информация за насоките и размерите на неправомерното използване на средствата по задължителното медицинско осигуряване с изискване за връщане на средствата, използвани не по предназначение от медицинската организация и да плати глоба за злоупотреба от медицинска организация на средства, прехвърлени към нея по договор за предоставяне и плащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка, в съответствие с член 39, част 9 от Федералния закон N 326-FZ. .

23.4. Удостоверителната част, включваща имената, инициалите, длъжностите и подписите на ръководителя и членовете на комисията (работната група), извършили проверката на използването на средствата за задължително медицинско осигуряване, имената, инициалите, длъжностите и подписите на длъжностните лица от проверена медицинска организация.

24. Актът за проверка се съставя в два екземпляра с еднаква сила. Ръководителят на медицинската организация (лицето, което го замества) представя доклада от проверката в два екземпляра за преглед и подписване не по-късно от 1 (един) ден преди края на срока за проверка, определен със заповедта на териториалния фонд за проверка. .

Едно копие от подписания сертификат за проверка се предава на ръководителя на медицинската организация (лицето, което го замества), второто копие се предава на териториалния фонд.

В копие от доклада за проверка, който се представя на териториалния фонд, се прави запис за получаването на едно копие от доклада за проверка от ръководителя на медицинската организация (лицето, което го замества). Такъв запис трябва да съдържа, наред с други неща, датата на получаване на доклада за проверка, подписа на лицето, получило доклада за проверка, и преписа на този подпис.

Датата на получаване на акта от ръководителя на медицинската организация (лицето, което го замества) се счита за дата на приключване на одита.

В случай на отказ на ръководителя на медицинската организация (лицето, което го замества) да подпише и (или) получи протокола от проверката от ръководителя на комисията (работна група), в края на доклада от проверката се прави запис относно отказа да се подпише протокола от проверката или относно отказа да се подпише при получаване на протокола от проверката.

Ако ръководителят на медицинската организация (лицето, което го замества) откаже да подпише и получи протокола от проверката, датата на приключване на проверката и датата на получаване на удостоверението за проверка е шестият работен ден от датата на изпращане на проверката. докладвайте на адреса на медицинската организация с препоръчана поща с обратна разписка.

Към материалите за проверката е приложен документ, потвърждаващ факта на изпращане на доклада от проверката до медицинската организация.

В случай на несъгласие с акта за проверка (или отделните му разпоредби), ръководителят на медицинската организация (лицето, което го замества), който го подписва, отбелязва, че актът е подписан с възражения, които се прилагат към акта за проверка или се изпращат в териториалния фонд не по-късно от 5 (пет) работни дни от датата на получаване на акта за проверка. Към материалите от проверката се прилагат писмени възражения на лекарската организация по доклада от проверката.

В случай, че длъжностните лица на медицинската организация откажат да подпишат протокола от проверката или да получат доклада от проверката и (или) не представят писмени възражения по доклада от проверката, крайната дата на проверката се счита за шестия работен ден от датата на проверката. дата на изпращане на медицинската организация на доклада от проверката с препоръчана поща с обратна разписка.

25. При констатирани нарушения и недостатъци към протокола за проверка се прилагат:

таблици с необходимите изчисления;

копия на документи, потвърждаващи фактите за нарушения и недостатъци;

материали, които са важни за потвърждаване на фактите за нарушения и недостатъци, отразени в акта;

други необходими материали.

Всички заявления, съставени по време на проверката, трябва да бъдат подписани от ръководителя или члена на комисията (работна група) и ръководителя (лицето, което го замества) на инспектираната медицинска организация (с визи страница по страница).

Ако има приложения, текстът на доклада за проверка трябва да съдържа задължителни препратки към тях, а преди сертификационната част на доклада за проверка се дава списък на приложенията, като се посочва броят на листовете, копията и се прави запис, че приложенията са неразделна част от протокола за проверка.

VI. Внедряване на резултатите от теста

26. Не по-късно от 10 (десет) работни дни след приключване на одита ръководителят на комисията (работната група) представя на директора (заместник-директора) на териториалния фонд бележка за резултатите от проверката на ползването на фондовете за задължително медицинско осигуряване от медицинска организация.

27. Връщането (възстановяването) на средства, включително тези, използвани за други цели, и (или) плащането на глоби, санкции се извършва от медицинска организация въз основа на получения акт по начина, определен от Федерален закон N 326 -FZ.

28. Ако има писмени възражения по одитния доклад, не по-късно от 5 (пет) работни дни от датата на получаването им, териториалният фонд изпраща писмено съобщение до ръководителя на медицинската организация за резултатите от разглеждането на възраженията по одиторският доклад, изготвен от структурното звено на териториалния фонд, отговорно за организирането на конкретната проверка, подписан от директора (заместник-директора) на териториалния фонд, като се посочват основанията, на които възраженията се признават за неоснователни, или относно признаването на основателни възражения (частично основателни възражения) на медицинска организация.

В случай, че възраженията не са признати за основателни или възраженията на медицинската организация са частично признати за основателни, писменото съобщение включва информация, че условията за отстраняване на нарушението и (или) условията за връщане (възстановяване) на средства , включително тези, използвани за други цели, и (или) плащането на глоби, санкциите се изчисляват от датата на представяне на съответния иск от териториалния фонд.

Писмен доклад за резултатите от разглеждането на възраженията срещу доклада от проверката се предава на ръководителя на медицинската организация или упълномощено от него лице срещу разписка или се изпраща на медицинската организация с препоръчана поща с обратна разписка.

Копие от писмения доклад на териториалния фонд за резултатите от разглеждането на възраженията на медицинската организация срещу доклада от проверката и документ, потвърждаващ факта на изпращане на посоченото писмено съобщение до медицинската организация, са приложени към одитните материали.

В случай на несъгласие с резултата от разглеждането от териториалния фонд на възражения срещу акта за проверка, медицинската организация има право да обжалва това решение в досъдебно и (или) съдебно производство.

29. Териториалният фонд осигурява контрол върху изпълнението на резултатите от одита, включително:

контрол върху представянето и изпълнението на плана за действие за отстраняване на констатираните нарушения и недостатъци (в случай, че териториалният фонд установи краен срок за отстраняване на нарушенията и недостатъците, контролът върху отстраняването на установените нарушения и недостатъци в определения срок) );

контрол върху връщането (възстановяването) на средствата, използвани за други цели;

контрол върху плащането на глоби, санкции;

начисляване на глоби и изпращане на писмено известие до медицинската организация за необходимостта от плащане на глоби (с приложено изчисляване на размера на глобите).

30. В случай на откриване на факти за нарушаване на законодателството за задължителното медицинско осигуряване, изискващи незабавни мерки за отстраняването им, в случай на неизпълнение от медицинската организация на изискванията на териториалния фонд за връщане (възстановяване) на средства , включително тези, използвани за други цели и (или) за плащане на глоби, санкции, както и в случай на неотстраняване на установените нарушения в рамките на установените срокове, териториалният фонд има право да изпрати съответната информация и материали за проверка на правоприлагащите и съдебните органи да изправят извършителите пред съда.

VII. Заключителни разпоредби

31. Планове за инспекции, програми за планирани и извънредни инспекции (стандартни инспекционни програми), инспекционни материали, състоящи се от оригинални копия на инспекционни сертификати и надлежно оформени приложения към тях, към които са дадени препратки в инспекционните сертификати, както и документи, предвидени в Глава VI от настоящия регламент, се попълват, записват и съхраняват по начина, предписан от законодателството за архивиране на Руската федерация и правилата за деловодство в териториалния фонд.

Правата и задълженията на застрахователните медицински организации се определят в съответствие със споразуменията за финансово осигуряване на CHI и за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по CHI.
Съгласно споразумението за финансово осигуряване на задължителното медицинско осигуряване застрахователната медицинска организация се задължава да плаща за медицински грижи, предоставени на осигурените лица в съответствие с условията, установени от териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, за сметка на целеви средства.
Споразумението за финансово осигуряване на задължителна медицинска застраховка трябва да съдържа разпоредби, предвиждащи следните задължения на застрахователната медицинска организация:
- регистрация, преиздаване, издаване на полица за задължителна медицинска застраховка;
- водене на записи на осигурени лица, издадени им полици за задължителна медицинска застраховка, както и осигуряване на отчитането и безопасността на информацията, получена от медицински организации в съответствие с процедурата за поддържане на персонализирани записи, установена от упълномощения федерален изпълнителен орган;
- събиране, обработка на персонализирани записи на информация за осигурените лица и персонализирани записи на информация за медицинска помощ, предоставена на осигурените лица, осигуряване на тяхната безопасност и поверителност, обмен на тази информация между субектите на задължителното медицинско осигуряване и участниците в задължителното медицинско осигуряване в съответствие с този Федерален закон;
- информиране на осигурените лица за видовете, качеството и условията за предоставяне на медицинска помощ от медицински организации, за установени нарушения при предоставянето на медицинска помощ за тях, за правото им на избор на медицинска организация, за необходимостта от кандидатстване за задължителна медицинска застрахователна полица, както и за задълженията на осигурените лица в съответствие с този федерален закон;
- извършване на разглеждане на жалби и жалби на граждани, извършване на дейности за защита на правата и законните интереси на осигурените лица по начина, предписан от законодателството на Руската федерация.
Договор за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължителното медицинско осигуряване се сключва между медицинска организация, включена в регистъра на медицинските организации, които участват в изпълнението на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване и която по решение на комисията за разработване на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване, определя размера на медицинската помощ, платена за сметка на фондовете за задължително медицинско осигуряване и от медикоосигурителна организация, участваща в изпълнението на териториалната програма за задължително медицинско осигуряване.
Договорът за предоставяне и плащане на медицинска помощ по задължителна медицинска застраховка трябва да съдържа разпоредби, предвиждащи следните задължения на застрахователната медицинска организация:
1) получаване от медицински организации на информацията, необходима за наблюдение на спазването на изискванията за предоставяне на медицинска помощ на осигурените лица, информация за начина на работа, видовете предоставяна медицинска помощ и друга информация в размера и начина, установен от договора за предоставяне и заплащане на медицински грижи по задължително здравно осигуряване, като се гарантира тяхната конфиденциалност и безопасност, както и проверка на тяхната надеждност;
2) организиране на предоставянето на медицинска помощ на осигуреното лице в друга медицинска организация в случай, че медицинската организация загуби правото да извършва медицински дейности;
3) предоставяне на информация за осигуреното лице и предоставената му медицинска помощ, необходима за контрол на обема, времето и качеството на предоставената медицинска помощ, начина на работа на тази организация, видовете предоставяна медицинска помощ.

ФУНКЦИИ НА МЕДИЦИНСКО-ОСИГУРИТЕЛНИТЕ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРАТА НА ОМС
Застрахователната медицинска организация упражнява правомощията си в съответствие със споразумението за финансово осигуряване на задължителното медицинско осигуряване, сключено между териториалния фонд и застрахователната медицинска организация. Застрахователните медицински организации нямат право да извършват други дейности, с изключение на дейности по задължително и доброволно медицинско осигуряване. Застрахователните медицински организации водят отделни записи за операциите с фондовете за задължително медицинско осигуряване и фондовете за доброволно медицинско осигуряване. Застрахователните медицински организации водят отделни записи за собствените си средства и средствата на задължителното медицинско осигуряване, предназначени за заплащане на медицински грижи. Средствата, предназначени за заплащане на медицински грижи и получени от застрахователна медицинска организация, са средства за целево финансиране.

Застрахователните медицински организации извършват своята дейност в областта на задължителното медицинско осигуряване въз основа на споразумение за финансова подкрепа на задължителното медицинско осигуряване, споразумение за предоставяне и заплащане на медицинска помощ по задължително медицинско осигуряване, сключено между застрахователна медицинска организация и медицинска организация. Застрахователните медицински организации носят отговорност за задълженията, произтичащи от договори, сключени в областта на задължителното медицинско осигуряване, в съответствие със законодателството на Руската федерация и условията на тези договори. Застрахователните медицински организации публикуват на своите официални уебсайтове в Интернет, публикуват в медиите или предоставят на вниманието на осигурените лица по други начини, предвидени от законодателството на Руската федерация, информация за тяхната дейност, състава на учредителите (участници, акционери), финансови резултатидейности, трудов стаж, брой осигурени лица, медицински организации, работещи в областта на задължителното медицинско осигуряване на територията на съставния субект на Руската федерация, видове, качество и условия за предоставяне на медицинска помощ, нарушения, установени по искане на осигурените лица при предоставянето на медицинска помощ, правата на гражданите в областта на задължителното медицинско осигуряване, включително правото да избират или заменят застрахователна медицинска организация, медицинска организация, процедурата за получаване на полица за задължително медицинско осигуряване, както и задължения на осигурените лица в съответствие с този федерален закон.

Застрахователна медицинска организация се включва в регистъра на застрахователните медицински организации, извършващи дейност в областта на задължителното медицинско осигуряване, въз основа на уведомление, изпратено от нея до териториалния фонд преди 1 септември на годината, предхождаща годината, в която застрахователната медицинска организация възнамерява да да извършва дейност в областта на задължителното медицинско осигуряване. Ако няма застрахователни медицински организации, включени в регистъра на застрахователните медицински организации на териториите на съставните образувания на Руската федерация, техните правомощия се упражняват от териториалния фонд до деня, в който дейността на застрахователните медицински организации е включена в регистъра на застраховането. започват медицински организации.