LMIF budžeta ieņēmumi - apdrošināšanas prēmijas uz OMS; iemaksu parādi, nodokļu maksājumi; sodi un naudas sodi; federālā budžeta līdzekļi, kas ieskaitīti Federālā fonda budžetā; ienākumi no īslaicīgi brīvo līdzekļu izvietošanas; citi avoti, kas paredzēti Krievijas Federācijas tiesību aktos.
MHIF pilnvaras:
Dalība SGBP izstrādē bezmaksas medicīniskās palīdzības sniegšanai iedzīvotājiem;
CHI līdzekļu uzkrāšana un pārvaldīšana, rezervju veidošana un izmantošana, lai nodrošinātu finanšu stabilitāte CHI;
Normatīvo tiesību aktu un vadlīniju publikācija:
Obligātās medicīniskās apdrošināšanas subjektu un dalībnieku tiesību aktu ievērošanas kontrole. Federālais fonds nodrošina subsīdijas teritoriālajos budžetos
līdzekļi pilnvaru finansiālam atbalstam; kontrolē apdrošināšanas prēmiju nomaksu par nestrādājošo iedzīvotāju obligāto medicīnisko apdrošināšanu, aprēķina un piedzen no apdrošinātājiem nestrādājošo iedzīvotāju apdrošināšanas prēmiju parādus, soda naudas un soda naudas; nosaka apdrošinātajām personām obligātās medicīniskās apdrošināšanas medicīniskās palīdzības sniegšanas apjomu, termiņu, kvalitātes un nosacījumu uzraudzības kārtību; uzrauga obligātās medicīniskās apdrošināšanas un obligātās medicīniskās apdrošināšanas līdzekļu izlietojuma tiesību aktu ievērošanu.
Teritoriālo CHI fondu budžetu ieņēmumus veido subsīdijas no Federālā fonda budžeta; starpvaldību pārskaitījumi
no federālā fonda budžeta; Krievijas Federācijas subjektu maksājumi par papildu finansiālo atbalstu obligātās medicīniskās apdrošināšanas teritoriālajai programmai tās pamatprogrammas ietvaros; ienākumi no īslaicīgi brīvo līdzekļu izvietošanas; starpbudžetu pārskaitījumi, kas pārskaitīti no Krievijas Federāciju veidojošās vienības budžeta; sodi un naudas sodi; citi likumdošanā paredzētie avoti.
Subsīdijas no Federālā fonda budžeta teritoriālo fondu budžetiem deleģēto pilnvaru īstenošanai tiek nodrošinātas apjomā, kas noteikts, pamatojoties uz apdrošināto personu skaitu. CHI pamatprogrammas finanšu nodrošinājuma standarts un citi rādītāji. Teritoriālais fonds ir atbildīgs subjekta augstākajai valsts varas izpildinstitūcijai Krievijas Federācija un Federālais fonds.
Teritoriālo fondu budžeta galvenā izdevumu pozīcija ir teritoriālo finansiālais atbalsts CHI programmas. Teritoriālais fonds pārvalda obligātās medicīniskās apdrošināšanas līdzekļus Krievijas Federācijas subjekta teritorijā. izstrādāts, lai nodrošinātu bezmaksas medicīniskās aprūpes garantijas apdrošinātajām personām saskaņā ar obligātās medicīniskās apdrošināšanas programmu un nodrošinātu obligātās medicīniskās apdrošināšanas finansiālo stabilitāti Krievijas Federācijas veidojošās vienības teritorijā.
Pilnvaras teritoriālais fonds CHI:
Dalība teritoriālās SGBP izstrādē bezmaksas medicīniskās palīdzības sniegšanai pilsoņiem, tarifu noteikšanai medicīniskās palīdzības apmaksai Krievijas Federācijas veidojošās vienības teritorijā;
Obligātās medicīniskās apdrošināšanas fondu uzkrāšana un pārvaldīšana, teritoriālās obligātās medicīniskās apdrošināšanas programmas finansiāls atbalsts Krievijas Federācijas veidojošā vienībā. CHI finansiālās stabilitātes rezervju veidošana un izmantošana;
Pretenziju iesniegšana apdrošinātās personas interesēs apdrošinātajam, apdrošināšanas medicīnas organizācijai un ārstniecības iestādei, t.sk. tiesas kārtība saistīts ar viņa tiesību un likumīgo interešu aizsardzību CHI;
Nodrošināsim iedzīvotāju tiesības obligātajā medicīniskajā apdrošināšanā, uzraudzīsim medicīniskās palīdzības apjomu, laiku, kvalitāti un nosacījumus, informēsim iedzīvotājus par viņu tiesību nodrošināšanas un aizsardzības kārtību;
Prasības vai prasību celšana pret ārstniecības iestādi par apdrošinātajai personai nodarītā mantiskā vai morālā kaitējuma atlīdzību;
Prasības celšana pret juridiskajām vai fiziskajām personām, kuras ir atbildīgas par kaitējuma nodarīšanu apdrošinātās personas veselībai, par izdevumu atlīdzināšanu medicīniskās palīdzības sniegšanai iztērētās summas ietvaros;
Apdrošināšanas ārstniecības organizāciju un ārstniecības iestāžu obligātās medicīniskās apdrošināšanas līdzekļu izlietojuma kontrole, ieskaitot pārbaudes un auditus.
Apdrošināšanas medicīniskās organizācijas līdzekļi tiek veidoti uz to līdzekļu rēķina, kas saņemti no teritoriālā fonda obligātās medicīniskās apdrošināšanas finansiālajam atbalstam saskaņā ar līgumu; līdzekļi, kas saņemti no medicīnas organizācijām tām piemēroto sankciju rezultātā par pārkāpumiem; naudas līdzekļi, kas saņemti no juridiskās vai privātpersonām kas radīja kaitējumu apdrošināto personu veselībai.
Ārstniecības iestādes saņem līdzekļus par medicīnisko aprūpi saskaņā ar noteiktajiem tarifiem apmaksai par medicīnisko aprūpi obligātās medicīniskās apdrošināšanas ietvaros. Tarifi tiek noteikti saskaņā ar to aprēķināšanas metodiku un ietver teritoriālās CHI programmas noteiktās izmaksu pozīcijas.
LĪGUMU SISTĒMA OMS JOMAS
Apdrošinātā pilsoņa tiesības uz bezmaksas medicīnisko aprūpi saskaņā ar obligāto medicīnisko apdrošināšanu tiek realizētas, pamatojoties uz līgumiem, kas noslēgti starp pusēm
obligātās medicīniskās apdrošināšanas finansiāls atbalsts un līgumi par medicīniskās palīdzības sniegšanu un apmaksu.
Saskaņā ar finanšu nodrošinājuma līgumu CHI apdrošināšana medicīnas organizācija apņemas apmaksāt apdrošinātajiem pilsoņiem sniegto medicīnisko aprūpi uz mērķlīdzekļu rēķina. Līgumā ir ietverti apdrošināšanas medicīnas organizācijas galvenie pienākumi un tiesības:
Reģistrācija, atjaunošana un izsniegšana obligātās medicīniskās apdrošināšanas polise;
Apdrošināto iedzīvotāju uzskaite, viņiem izsniegtās obligātās medicīniskās apdrošināšanas polises, nodrošinot no ārstniecības iestādēm saņemtās informācijas uzskaiti un drošību personalizētās uzskaites kārtībā;
Noslēgums ar ārstniecības iestādēm, kas iekļautas līgumu reģistrā par medicīniskās palīdzības sniegšanu un apmaksu obligātās medicīniskās apdrošināšanas ietvaros;
Apdrošināto pilsoņu informēšana par medicīnas organizāciju sniegtās medicīniskās palīdzības veidiem, kvalitāti un nosacījumiem, konstatētajiem pārkāpumiem medicīniskās aprūpes sniegšanā viņiem, tiesībām izvēlēties medicīnas organizāciju, nepieciešamību pieteikties CHI polisei. apdrošināto personu saistības;
Medicīniskās palīdzības sniegšanas apjomu, termiņu, kvalitātes un nosacījumu kontrole medicīnas organizācijās, veicot medicīnisko un ekonomisko kontroli, medicīnisko un ekonomisko ekspertīzi, SLK ekspertīzi un sniedzot ziņojumu par šīs kontroles rezultātiem;
Iedzīvotāju apelāciju un sūdzību izskatīšana, apdrošināto personu tiesību un likumīgo interešu aizsardzība;
Dalība teritoriālās CHI programmas veidošanā un medicīniskās aprūpes sadalē, piedaloties komisijā, kas izveidota Krievijas Federācijas veidojošā vienībā;
Dalība medicīniskās palīdzības apmaksas tarifu sarunās;
ILC ekspertu iesaistīšana.
Līgums par obligātās medicīniskās apdrošināšanas finansiālo atbalstu paredz teritoriālā fonda pienākumu pēc no tās saņemtā iesnieguma nodrošināt apdrošināšanas medicīnas organizācijai mērķlīdzekļus apjomā, kas noteikts, pamatojoties uz šajā apdrošināšanā apdrošināto iedzīvotāju skaitu. organizācija un diferencēti standarti uz vienu iedzīvotāju.
Līgums par medicīniskās palīdzības sniegšanu un apmaksu obligātās medicīniskās apdrošināšanas ietvaros tiek noslēgts starp medicīnas organizāciju un medicīniskās apdrošināšanas organizāciju. Saskaņā ar to medicīnas organizācija apņemas nodrošināt apdrošinātajam pilsonim medicīnisko aprūpi teritoriālās CHI programmas ietvaros, un apdrošināšanas medicīnas organizācija apņemas par to apmaksāt.
Nodarbības MĒRĶIS: Iepazīties ar veselības aprūpes iestāžu finansēšanas kārtību veselības aprūpes budžeta un apdrošināšanas sistēmas apstākļos. Izpētiet saturu finanšu plāns LPU. Apgūt pamatzināšanas par ekonomiskās attiecības veselības aprūpē saslimstības radīto kopējo ekonomisko zaudējumu rādītāju aprēķināšanas metodiku, novērsto ekonomisko kaitējumu, ekonomiskās lietderības koeficientu, ekonomiskos zaudējumus no dīkstāves gultām u.c.
Nodarbības metodika: Studenti patstāvīgi gatavojas praktiskajai nodarbībai pēc ieteicamās literatūras un veic individuālos mājas darbus. Skolotājs 10 minūšu laikā pārbauda izpildes pareizību. mājasdarbs un norāda pieļautās kļūdas, pārbauda sagatavotības pakāpi, izmantojot testēšanu un mutisku nopratināšanu. Pēc tam studenti pilda standarta uzdevumus veselības ekonomikā.
TESTA JAUTĀJUMI:
1. Kāds ir obligātās veselības apdrošināšanas mērķis?
2. Kā notiek veselības aprūpes iestāžu finansēšana budžeta-apdrošināšanas medicīnas apstākļos?
3. Nosauciet obligātās priekšmetus veselības apdrošināšana. Kādas ir viņu tiesības un pienākumi?
4. Kā tiek veidoti obligātās medicīniskās apdrošināšanas fondi medicīniskās aprūpes finansēšanai?
5. Kā tiek sadalīti CHI līdzekļi?
6. Kas ir apdrošinātāji un kāda ir viņu loma CHI?
7. Vai apdrošinājuma ņēmējam ir tiesības izvēlēties apdrošināšanas medicīnas organizāciju?
8. Kas veicināja neatkarīgas zinātnes - veselības aprūpes ekonomikas - rašanos 20. gadsimta otrajā pusē?
9. Kāds ir veselības ekonomikas mērķis?
10. Kādi ir galvenie izaicinājumi, ar kuriem saskaras veselības ekonomika?
11. Kāda ir veselības ekonomikas loma sabiedrības veselības aizsardzības sistēmā?
12. Kādus esošās veselības aprūpes sistēmas efektivitātes veidus Jūs zināt?
13. Kā tiek aprēķināti veselības aprūpes rezultatīvie rādītāji?
TĒMAS KOPSAVILKUMS:
Līdz ar likuma "Par veselības apdrošināšanu Krievijas Federācijā" (1991) pieņemšanu 1993. gadā Krievijā sākās tiešas veselības aprūpes sistēmas reformas process. Tas galvenokārt bija vērsts uz finansēšanas modeļa uzlabošanu. Reformas mērķi bija saistīti ar pieejamo resursu izmantošanas efektivitātes paaugstināšanu, medicīniskās aprūpes kvalitātes uzlabošanu, profilaktiskā darba stiprināšanu un faktiskās nevienlīdzības novēršanu kvalificētas medicīniskās palīdzības pieejamības ziņā atkarībā no iedzīvotāju dzīvesvietas un ienākumu līmeņa. Krievijas Federācijas likums "Par pilsoņu veselības apdrošināšanu Krievijas Federācijā" pieņēma sistēmu sociālā apdrošināšana- obligātā medicīniskā apdrošināšana (CHI) un brīvprātīgā medicīniskā apdrošināšana (VHI).
Obligātā veselības apdrošināšana ir forma sociālā aizsardzība iedzīvotājus valsts ekonomikas pārejā uz tirgus attiecībām un ir paredzēts, lai nodrošinātu pieejamu un bezmaksas garantēta apjoma un kvalitātes medicīnisko aprūpi, racionāli izmantojot pieejamos veselības aprūpes resursus. CHI fondi pieder Krievijas Federācijai. Krievijas Federācijas pilsoņu obligātā medicīniskā apdrošināšana ir universāla un nodrošina visiem iedzīvotājiem vienādas iespējas saņemt medicīnisko un narkotiku palīdzību obligātās medicīniskās apdrošināšanas programmās paredzētajā apmērā. Šīs programmas aptver visus galvenos palīdzības veidus. Brīvprātīgā veselības apdrošināšana sniedz papildu medicīniskos un citus pakalpojumus, kas pārsniedz paredzētos, un nav universāla.
Obligātās veselības apdrošināšanas sistēmas ieviešana noritēja no galvenā mērķa - iegūt papildu finansējuma avotus veselības aprūpes sistēmai un uzlabot pacientu medicīniskās aprūpes kvalitāti. Šobrīd veselības aprūpe tiek finansēta ne tikai no līdzekļiem valsts budžets un pašvaldību budžetiem, bet arī no obligātās veselības apdrošināšanas sistēmas līdzekļiem un ārpusbudžeta līdzekļiem (VHI fondi, iedzīvotāju personīgie līdzekļi, banku aizdevumi, sponsoru līdzekļi, peļņa no vērtīgi papīri un utt.). Valsts normatīvajos aktos nosaka veselības aprūpes finansēšanas avotus un procentuālo daļu no nacionālā kopprodukta (IKP), kas tiek novirzīts iedzīvotāju medicīniskās aprūpes nodrošināšanai. Mūsu valstī šis rādītājs svārstās no 3 līdz 4% no budžeta izdevumu daļas, kas viennozīmīgi ir par maz. Saskaņā ar PVO ieteikumiem veselības aprūpes vajadzībām atvēlētā NKP daļa nedrīkst būt mazāka par 5%, un daudzi ekonomiski attīstītajām valstīmšiem mērķiem tērē 10-12% no IKP.
Likums "Par veselības apdrošināšanu Krievijas Federācijā" nosaka obligātās veselības apdrošināšanas dalībniekus (subjektus). Obligātās medicīniskās apdrošināšanas subjekti ir: pilsonis, apdrošinātājs (fiziskā vai entītija slēdzot līgumu par iedzīvotāju apdrošināšanu), apdrošinātāju (fizisku vai juridisku personu, kas veic apdrošināšanu un ir atbildīga par apdrošināšanas fonda līdzekļu izlietošanu), ārstniecības iestādi. Likumā ir atspoguļotas arī veselības apdrošināšanas dalībnieku pamattiesības un pienākumi. Tādējādi pilsonim MHI sistēmā ir tiesības: izvēlēties apdrošināšanas medicīnas organizāciju, medicīnas iestādi un ārstu, saņemt garantētu (bezmaksas) palīdzību visā Krievijas Federācijā, tostarp ārpus pastāvīgās dzīvesvietas. Tiesības saņemt medicīniskie pakalpojumi apjomā un kvalitātē atbilstošs līguma nosacījumiem, neatkarīgi no faktiski iemaksātās apdrošināšanas prēmijas apmēra, iesniedzot prasību pret apdrošināto, medicīniskās apdrošināšanas organizāciju, ārstniecības iestādi par viņu vainas dēļ nodarīto zaudējumu materiālo atlīdzību.
Apdrošinātais ir tas, kurš iemaksā līdzekļus medicīniskās palīdzības sniegšanai. MHI strādājošo iedzīvotāju apdrošinātāji ir darba devēji (uzņēmums, iestāde, organizācija, kurā strādā apdrošinātais pilsonis), personas, kas nodarbojas ar individuālo darbību, un ārštata darbinieki. Apdrošinātie nestrādājošie iedzīvotāji (bērni, studenti, invalīdi, pensionāri, īslaicīgi bezdarbnieki), kā arī budžeta uzņēmumos strādājošie ir Krievijas Federācijas valsts subjektu un vietējās pārvaldes iestādes. Likums paredz apdrošinātajam tiesības izvēlēties apdrošināšanas medicīnas organizāciju. Apdrošinātajam, pirmkārt, ir jāpārbauda, vai apdrošināšanas medicīnas organizācijai ir valsts licence tiesībām veikt obligātās medicīniskās apdrošināšanas darbības attiecīgajā teritorijā, kā arī tās finansiālā stāvokļa un maksātspējas rādītāji. Ja apdrošinājuma ņēmējs ir apmierināts ar viņa izvēlētās apdrošināšanas medicīnas organizācijas uzticamības pakāpi, viņam ir tiesības patstāvīgi pieņemt lēmumu par obligātās medicīniskās apdrošināšanas līgumu noslēgšanu. Apdrošinātajam ir pienākums samaksāt CHI apdrošināšanas prēmijas piemērojamos tiesību aktos noteiktajā kārtībā. Ja šis pienākums netiek ievērots, iemaksas var iekasēt piespiedu kārtā. Uz apdrošinātāju līdzekļu rēķina tiek veidoti iedzīvotāju obligātās medicīniskās apdrošināšanas federālie un teritoriālie fondi, kuros apdrošinātāji ietur attiecīgi 0,2% un 3,4% no darba algas fonda (kopā 3,6%). Diemžēl obligātās medicīniskās apdrošināšanas līdzekļi ir pietiekami, lai apmaksātu tikai 30% no pašreizējā medicīniskās palīdzības apjoma. Lai iedzīvotājiem saglabātu bezmaksas medicīnisko aprūpi pilnā apmērā, nepieciešams kompensēt iztrūkstošos līdzekļus no valsts un pašvaldību budžeta.
Kā apdrošinātāji var darboties obligātās veselības apdrošināšanas fondi un apdrošināšanas sabiedrības. medicīnas uzņēmumi. Teritoriālā MHI fonda galvenās funkcijas ir: MHI finanšu līdzekļu uzkrāšana, finansējuma standarta uz vienu iedzīvotāju noteikšana uz 1 reģiona iedzīvotāju, teritoriālo MHI pamatprogrammu apstiprināšana, attīstība. CHI noteikumi attiecīgajā teritorijā, sniedzot kredītus apdrošinātājiem pamatota iztrūkuma gadījumā finanšu resursi. Federālais obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonds nodrošina Krievijas obligātās medicīniskās apdrošināšanas sistēmas vienotību un subsidē teritoriālos fondus, ja tiem trūkst līdzekļu objektīvu iemeslu dēļ (sarežģītais ekonomikas stāvoklis, liels skaits slimu un vecāka gadagājuma cilvēku utt.) . Federālais CHI fonds arī apkopo un analizē informāciju par CHI sistēmas finanšu resursiem un veic metodisko darbu, lai uzlabotu savu darbību. Jāuzsver, ka CHI fondi ir bezpeļņas finanšu un kredītiestādes.
Apdrošināšanas kompānijas ir publiskas bezpeļņas organizācijas, kas nav pakļautas veselības iestādēm. Apdrošināšanas sabiedrības slēdz līgumus ar valsts, privātajām ārstniecības iestādēm, privātpraktiķiem par medicīnisko pakalpojumu sniegšanu apdrošinātajiem iedzīvotājiem un tiek finansētas no teritoriālā CHI fonda līdzekļiem. Par to tiek atskaitīti 4% no teritoriālajā fondā esošajiem līdzekļiem. Apdrošināšanas sabiedrībām savā struktūrā ir divas nodaļas: 1 - finanšu un norēķinu darbību nodaļa (uzkrāšana Nauda medicīniskās aprūpes izmaksu segšanai), 2 - apdrošināto pilsoņu medicīniskās palīdzības sniegšanas pārbaudes nodaļa. Šajā nodaļā strādā augsti kvalificēti ārsti, kuri kontrolē medicīniskās aprūpes kvalitāti un piedalās ārstniecības iestāžu atlasē dalībai obligātajā medicīniskajā apdrošināšanā. Attiecības starp apdrošināšanas medicīnas organizācijām (apdrošinātāju) un ārstniecības iestādēm regulē līgumi par stacionārās un ambulatorās palīdzības sniegšanu obligātās medicīniskās apdrošināšanas ietvaros.
Medicīnas iestādes, kas darbojas MHI sistēmā, ir neatkarīgas uzņēmējdarbības vienības un veido savu darbību, pamatojoties uz līgumiem ar apdrošināšanas medicīnas organizācijām. Tie sniedz ārstniecisko, diagnostisko un profilaktisko palīdzību personām, kurām ir apdrošināšanas polise - naudas dokuments, kas apliecina apdrošināšanas līguma noslēgšanu un satur tā nosacījumus. Viņi apmaksā medicīniskās aprūpes izmaksas, kas sniegtas apdrošinātajiem pilsoņiem Obligātās medicīniskās apdrošināšanas pamata programmas ietvaros (minimālais bezmaksas medicīnisko pakalpojumu apjoms) - apdrošināšanas medicīnas organizācijas. Savstarpējus norēķinus var veikt par vienu ārstēto pacientu par vidējo tarifu vai par īpaši sniegtajiem medicīniskajiem pakalpojumiem. Ja ārstniecības iestāde pārkāpj līguma noteikumus, apdrošināšanas organizācijai ir tiesības daļēji vai pilnībā neatmaksāt medicīnisko pakalpojumu sniegšanas izmaksas.
Obligātās medicīniskās apdrošināšanas ietvaros ārstniecības iestādēm ir papildu finansējuma avoti: budžeta līdzekļi (veselības iestāžu līdzekļi, ja tās piedalās mērķtiecīgās un visaptverošās programmās); apdrošināšanas sabiedrību CHI un VHI fondi; kā arī līdzekļi maksas pakalpojumu sniegšanai iedzīvotājiem (medicīnisko un nemedicīnisko); tiešie līgumi ar rūpniecības uzņēmumiem - līgums par medicīnisko pārbaudi, labdarības fondi utt. Katrai veselības iestādei, kas darbojas CHI sistēmā, jābūt licencētai un akreditētai. Licence - licencēšanas komisijas izsniegta speciālā atļauja noteikta veida darbības (medicīniskās aprūpes veida) veikšanai, obligāti ievērojot licences prasības un nosacījumus. Licencēšana jāveic visām ārstniecības iestādēm neatkarīgi no īpašuma formas. Valsts institūcijas tiek licencētas ik pēc 5 gadiem; privāts - reizi 3 gados. Licencēšanas mērķis ir izvērtēt iespēju nodrošināt dažādi veidi medicīniskā aprūpe un pakalpojumi. Akreditācija - ārstniecības iestāžu darbības atbilstības noteikšana noteiktajiem medicīniskās aprūpes un pakalpojumu kvalitātes standartiem. Veselības aprūpes iestādei tiek piešķirta noteikta kategorija un tiek izsniegts sertifikāts. Akreditāciju veic speciālas akreditācijas komisijas, kas darbojas pārvaldes institūciju vadībā. Mērķis ir nodrošināt patērētājam nepieciešamo medicīniskās palīdzības apjomu un kvalitāti. Daudzos reģionos ir vienotas akreditācijas un licencēšanas komisijas.
Līdz ar pāreju uz CHI sistēmu ne visas veselības problēmas Krievijā ir atrisinātas. Aizvadītajā periodā lielais vairums reģionu nav spējuši nodrošināt finansējumu likumā garantētajam minimālajam CHI pamatprogrammā noteiktajam bezmaksas medicīnisko pakalpojumu apjomam. Tāpēc daļu no šīs programmas sniegtajiem medicīnas pakalpojumiem sāka pārcelt uz maksas medicīnas sfēru. Medicīniskās aprūpes līmenis un apjoms sāka būt atkarīgs no pacientu maksātspējas. Līdz šim nepietiekams veselības aprūpes finansējums ir apvienots ar zemu resursu izmantošanas efektivitāti un nesabalansētu medicīniskās aprūpes struktūru. Šajā sakarā obligātās medicīniskās apdrošināšanas finansiālās bāzes stiprināšanas galvenais uzdevums ir izstrādāt jaunas pieejas programmas veidošanai iedzīvotāju bezmaksas medicīniskās aprūpes nodrošināšanai, kā arī palielināt piešķirto finanšu un materiālo līdzekļu izlietojuma efektivitāti. resursus.
Apdrošināšanas medicīnas ieviešana un tirgus attiecību attīstība valstī noveda pie veselības aprūpes ekonomiskās bāzes reorganizācijas, reformējot nozares ekonomiku. Veselības ekonomika- platība ekonomikas zinātnes un veselības aprūpes organizācijas, kas pēta sabiedrības veselības intervences izmaksu efektivitāti un izstrādā metodes veselības aprūpes resursu racionālai izmantošanai. Veselības ekonomika ir salīdzinoši jauna joma ekonomikas zināšanas, veidojusies kā patstāvīga zinātne 20. gadsimta otrajā pusē. Iemesli, kāpēc veselības ekonomiku izceļ kā neatkarīgu zinātni:
· 20. gadsimtā veselības aprūpe ir kļuvusi par resursietilpīgu valsts ekonomikas nozari, kas uzkrāj lielu daudzumu materiālo, darbaspēka, finanšu, informācijas resursu. To racionālas plānošanas un efektīvas izmantošanas problēma ir nobriedusi.
· Pieaudzis piedāvāto medicīnisko pakalpojumu apjoms un pieprasījums pēc tiem, tāpēc ir nepieciešams regulēt piedāvājumu un pieprasījumu veselības aprūpē.
· Tiek atzīta darbaspēka atražošanas radīto ekonomisko problēmu nozīme. Investīcijas programmās, kas saistītas ar sabiedrības veselības veicināšanu, ir kļuvušas ekonomiski pamatotas.
Veselības ekonomikas mērķis ir atrast racionālākos un taupīgākos veidus, kā izmantot sabiedrības veselības aizsardzībai atvēlētos materiālo un finanšu resursus, kā arī novērtēt veselības aprūpes efektivitāti.
Veselības aprūpes ekonomikas galvenie uzdevumi: materiālo, darbaspēka un finanšu resursu izmantošanas efektivitātes analīze; ekonomiskais pamatojums plāni, mērķprogrammas, preventīvie pasākumi; dažāda veida medicīniskās palīdzības izdevumu noteikšana; medicīniskās aprūpes ekonomiskās efektivitātes, dažādu medicīnisko pasākumu un medicīniskās aprūpes formu izpēte un izvērtēšana.
Efektivitāte ir iegūto rezultātu attiecība pret resursu izmaksām. Rezultātus var izteikt medicīnisku, sociālo, ekonomisko un citu rādītāju veidā.
Atšķirt šādus veidus veselības aprūpes efektivitāte:
· Medicīnisko efektivitāti novērtē pēc noteiktas tehnikas, ārstēšanas, profilakses, diagnostikas vai rehabilitācijas tehnoloģijas pozitīva rezultāta kvalitātes un pakāpes. To var izteikt ar dažādiem ārstniecības iestāžu kvalitātes un efektivitātes rādītājiem (vidējā diagnozes noteikšanas laika samazināšana, vidējais slimības ilgums, pacienta uzturēšanās stacionārā). Par medicīnisko efektivitāti runā arī slimību labvēlīgo iznākumu procentuālā pieaugums, invaliditātes un mirstības līmeņa samazināšanās, optimāla gultas fonda, medicīniskā aprīkojuma, darbaspēka un finanšu resursu izmantošana.
· Sociālā efektivitāte - izvērtē ne tikai izglābto dzīvību skaitu, ekonomiski aktīvajā vecumā pieauguma skaitu, samazinot saslimstību, invaliditāti un mirstību, bet arī veselības pasākumu pieejamību visiem iedzīvotāju segmentiem. Tas izpaužas kā iedzīvotāju veselības negatīvo rādītāju samazināšanās (saslimstība, mirstība) un pozitīvo (fiziskā attīstība, dzimstība, dzīves ilgums u.c.) pieaugumā.
· Ekonomiskā efektivitāte- maksimāli iespējamo ieguvumu iegūšana no ierobežotajiem pieejamajiem resursiem, tas ir, medicīniskās aprūpes izmaksu optimizēšana, veselības aizsardzības pasākumu ekonomiskais pamatojums, līdzekļu izlietojuma ekonomiskā analīze veselības aprūpē.
Līdz 20. gadsimta beigām problēmas ekonomiskais novērtējumsĀrstēšanas efektivitāte ir kļuvusi par vienu no svarīgākajām klīniskās medicīnas problēmām. Vajag ekonomiskā analīze Medicīniskās iejaukšanās efektivitāti nosaka vairāki iemesli. Pirmkārt, straujais izmaksu pieaugums visbiežāk sastopamo slimību ārstēšanā un vispārējais medicīnisko pakalpojumu sadārdzinājums. Otrkārt, vienas un tās pašas slimības ārstēšanas alternatīvu metožu parādīšanās, kuru izvēlē ir jāņem vērā ne tikai to klīniskā efektivitāte, bet arī izmaksas. Un, visbeidzot, treškārt, augsto tehnoloģiju un dārgu ārstēšanas metožu finansēšanas iespēju atpalicība, kas pastāv visās valstīs. Atsevišķu slimību ārstēšanas izmaksu pieaugums kļūst par nopietnu sabiedrības un ekonomiska problēma. Tādējādi, uzlabojot biežāk sastopamo sirds slimību medicīniskās un ķirurģiskās ārstēšanas tūlītējos rezultātus, palielinās to pacientu īpatsvars, kuri nodzīvo līdz lielākam vecumam un slimības attīstības stadija, kurā palielinās hroniskas sirds mazspējas (HSM) attīstības iespējamība. ir augsts. Sirds slimību ārstēšanas progress palielina to cilvēku skaitu, kuri cieš no CHF. Tā ir paradoksāla situācija, ko daži autori nodēvējuši par "veiksmes ironisku neveiksmi". Amerikas Savienotajās Valstīs vien ikgadējās tiešās izmaksas, kas saistītas ar sirds mazspējas ārstēšanu, 10 gadu laikā ir dubultojušās. Alternatīvu pieeju esamība visbiežāk sastopamo slimību ārstēšanā rada problēmas izvēlēties visefektīvāko. Tomēr augstu klīnisko efektivitāti var pavadīt nepieņemami augstas finansiālās izmaksas.
Konkrētas efektivitātes ekonomiskais novērtējums medicīnas programma vai ārstēšana kopumā ir šo iejaukšanās pasākumu efektivitātes un ar tām saistīto izmaksu salīdzinājums. Izmaksu uzskaite ietver tiešo un netiešo izmaksu novērtēšanu, kas izteiktas izteiksmē naudas vienības. Tiešo izmaksu noteikšana tiek uzskatīta par vieglāku. Parasti šīs izmaksas ietver izmaksas par aprīkojumu un medikamentiem, transportu, pārtiku, pavadoņiem, blakusparādībām. Grūtāk ir ņemt vērā netiešās izmaksas: zaudējumus, kas saistīti ar pacienta līdzdalības pārtraukšanu sociālā ražošana slimības dēļ, kā arī viņa personīgo ienākumu samazināšanās. Intervenču efektivitātes novērtējums ir sarežģītāka intervences efektivitātes ekonomiskā novērtējuma sastāvdaļa. Atšķirībā no izmaksu novērtējuma, kas vienmēr rada naudas ekvivalentu, intervences efektivitāti var izteikt gan naudas izteiksmē, gan citās konkrētajā situācijā pieņemamākās vienībās: dzīves ilgums, izglābto dzīvību skaits, saslimstības samazināšanās ar pagaidu invaliditāti un citi. Atbilstoši vērtēšanas kritērija izvēlei ir nepieciešamas dažādas izmaksu efektivitātes analīzes formas.
Obligātā veselības apdrošināšana ir viens no svarīgākajiem veselības aprūpes sistēmas elementiem un nepieciešamās medicīniskās palīdzības saņemšanai slimības gadījumā. Krievijā obligāto medicīnisko apdrošināšanu organizē un īsteno valsts, tāpēc valsts ar savu likumdošanas un izpildinstitūciju starpniecību nosaka obligātās medicīniskās apdrošināšanas organizēšanas pamatprincipus, nosaka iemaksu likmes, apdrošinātāju loku, veido īpašus valsts fondus. iemaksu uzkrāšanai obligātajā veselības apdrošināšanā.
Finanšu resursi valsts sistēma Obligātā veselības apdrošināšana veidojas uz dažādu kategoriju apdrošinātāju obligāto iemaksu rēķina.
Visām saimnieciskajām vienībām, neatkarīgi no organizatoriskās un juridiskās darbības formas īpašumtiesību formas, ir pienākums maksāt apdrošināšanas prēmijas par strādājošajiem iedzīvotājiem UST ietvaros. Apdrošināšanas prēmiju likmes tiek noteiktas regresīvā skalā atkarībā no nodokļu maksātāja kategorijas.
Apdrošināšanas prēmijas tiek maksātas no visiem darbiniekiem uzkrātajiem maksājumiem skaidrā naudā natūrā, izņemot maksājumus no tīrās peļņas, atlīdzības: maksājumus, sociālos maksājumus un dažus citus. Uzkrātās iemaksu summas tiek iemaksātas Federālās Valsts kases kontos katru mēnesi, ne vēlāk kā nākamā mēneša 15. datumā. Maksājuma uzdevumus apdrošināšanas prēmiju pārskaitīšanai apdrošinātāji bankā iesniedz vienlaikus ar dokumentu iesniegšanu naudas līdzekļu izsniegšanai darba samaksai. Federālās kases iestādēm ir pienākums 24 stundu laikā pārskaitīt ienākošās iemaksu summas attiecīgo OM S fondu kontos.Apdrošinātāji ir atbildīgi par apdrošināšanas prēmiju pareizu aprēķināšanu un savlaicīgu samaksu. Par apdrošināšanas prēmiju maksāšanas kārtības pārkāpumiem viņiem tiek piemērotas dažādas finansiālas sankcijas, kas paredzētas Krievijas Federācijas Nodokļu kodeksā.
Nestrādājošajiem iedzīvotājiem apdrošināšanas iemaksas par obligāto medicīnisko apdrošināšanu ir jāmaksā izpildinstitūcijām, ņemot vērā teritoriālās obligātās medicīniskās apdrošināšanas programmu apjomu veselības aprūpei attiecīgajos budžetos paredzēto līdzekļu ietvaros. Nestrādājošo iedzīvotāju vidū ir bērni, studenti, invalīdi, pensionāri un bezdarbnieki. Izpildinstitūcijām ir pienākums katru mēnesi, ne vēlāk kā 25. datumā, pārskaitīt līdzekļus nestrādājošo iedzīvotāju obligātajai medicīniskajai apdrošināšanai vismaz 1/3 apmērā no šiem mērķiem paredzētā ceturkšņa līdzekļu apjoma.
Līdzekļu pārskaitīšana uz teritoriālajiem CHI fondiem jāveic saskaņā ar nestrādājošo iedzīvotāju standartu, kas tiek noteikts, pamatojoties uz teritoriālās CHI programmas izmaksām. Taču šobrīd pašvaldību pienākumi maksāt šīs apdrošināšanas prēmijas ir ļoti neskaidri, un nav normatīvo aktu, kas regulētu šos jautājumus. Ja saimniecisko personu apdrošinājuma ņēmējiem tarifus nosaka Nodokļu kodekss, tad izpildinstitūcijām nav normatīvo dokumentu par nestrādājošo iedzīvotāju obligātās medicīniskās apdrošināšanas maksājumu aprēķināšanu. Iemaksu aprēķins tiek veikts pēc atlikuma principa, pamatojoties uz standartiem, kas neatkarīgi noteikti katrā Krievijas Federācijas priekšmetā. Federālā CHI fonda piedāvātā metodika maksājumu noteikšanai nestrādājošiem iedzīvotājiem, nosakot reģionālos standartus apdrošināšanas maksājumiem nestrādājošiem iedzīvotājiem, iesaka balstīties uz starpību starp teritoriālās CHI programmas izmaksām un apmēru. tā finansēšana no saimniecisko vienību iemaksām un citiem ienākumiem.
Saskaņā ar likumu "Par Krievijas Federācijas pilsoņu veselības apdrošināšanu" obligātās veselības apdrošināšanas sistēmas finanšu līdzekļu pārvaldību veic obligātās veselības apdrošināšanas fondi un apdrošināšanas medicīnas organizācijas. 8 Obligātās medicīniskās apdrošināšanas finansiālais un organizatoriskais mehānisms ir parādīts att. viens
Rīsi. 1 CHI organizācijas un finansēšanas shēma
Izprotam jautājumus par klīnikas finansēšanu no MHI budžeta, atbilstošo summu izlietošanas ierobežojumiem un tarifikāciju.
MHI budžets - pamatfaktori
Saskaņā ar 5. punktu h. 2. Art. 2010. gada 29. novembra Federālā likuma Nr. 326-FZ “Par obligāto medicīnisko apdrošināšanu Krievijas Federācijā” 20. pantu medicīnas organizācijām ir jāizmanto obligātās medicīniskās apdrošināšanas līdzekļi, kas saņemti par medicīnisko aprūpi, kas sniegta saskaņā ar obligātās medicīniskās apdrošināšanas programmām. . Šādas programmas tiek pārskatītas katru gadu. Pamatojoties uz Krievijas Federācijas valdības pieņemto Valsts garantiju programmu bezmaksas medicīniskās palīdzības sniegšanai pilsoņiem (likuma par CHI 35. pants), Krievijas Federācijas subjekti pieņem teritoriālās programmas (likuma par CHI).
Uzreiz izdarīšu atrunu, ka ar vārdiem “ārstniecības organizācija” es domāju juridisku personu neatkarīgi no organizatoriskās un juridiskās formas, kas veic kā galveno (likumā noteikto) darbības veidu. medicīniskā darbība pamatojoties uz licenci (2011. gada 21. novembra federālā likuma Nr. 323-FZ "Par Krievijas Federācijas pilsoņu veselības aizsardzības pamatiem" 11. klauzula, 2. pants). Tātad, ja mēs runājam par organizācijas budžeta finansējumu, tad ir jāsaprot, ka runa ir par valsts iestādi. Privātās klīnikas gadījumā budžeta vietā jāpatur prātā organizācijas līdzekļi, ko tā saņem papildus programmām no MHI budžeta.
Teritoriālajā programmā, cita starpā, ir iekļauta tarifu struktūra (saskaņā ar likuma “Par TSI” 30.pantu) apmaksai par Teritoriālās CHI programmas ietvaros sniegto medicīnisko aprūpi. Piemēram, Maskavai tarifu struktūra ir atšifrēta Programmas 4.9.punktā, kas nodrošina CHI tarifā iekļauto izdevumu sarakstu. Atbilstoši 4.11.punktam algu izmaksu tarifi ietver finansiālu atbalstu skaidras naudas maksājumi stimulējoša daba.
Kam netērēt CHI budžetu
Attiecībā uz iekārtu iegādi gribu teikt, ka medicīnas organizācijas finansēšana par CHI fonda budžeta līdzekļiem saskaņā ar Programmas 4.9.punktu pamatlīdzekļu (iekārtu, ražošanas un sadzīves inventāra) iegādei ir bijusi. limits 100 000 rubļu. Tas ir, dārga aprīkojuma iegāde jāveic nevis uz medicīnas organizācijai CHI programmas īstenošanas ietvaros pārskaitīto līdzekļu rēķina, bet gan uz iestādei no attiecīgā budžeta piešķirto līdzekļu rēķina.
Darbinieku atalgojums (bāzes likme) tiek nodrošināts iestādēm par attiecīgā budžeta līdzekļiem atkarībā no iestādes pakļautības (Krievijas Federācijas Darba kodeksa 133. pants). Programmas 4.9.punkts nosaka, ka MHI budžetu var tērēt darba samaksai un uzkrājumiem par to. Stimulējošā daļa algas, kas atsevišķi paredzēts Programmas 4.11. punktā, darbiniekiem tiek izmaksāts saskaņā ar darba līgumu, pamatojoties uz Krievijas Federācijas veidojošās vienības vietējiem noteikumiem un likumiem.
Jūs varētu interesēt
Līdz ar to Programmas noteikumu izpratnē citi darba samaksas sistēmā iekļautie maksājumi saskaņā ar Art. Krievijas Federācijas Darba kodeksa 135. pants. Tajos ietilpst, piemēram, piemaksas un kompensējoša rakstura piemaksas, tostarp par darbu apstākļos, kas atšķiras no ierastā, stimulējoša rakstura piemaksu un piemaksu sistēma un prēmiju sistēma. Šos papildu maksājumus nosaka darba koplīgums un vietējā noteikumi saskaņā ar piemērojamiem tiesību aktiem. Apmaksa par virsstundām un stimuli Tarifu struktūrā nav skaidri ietverti.
Tāpat Tarifu struktūra neparedz samaksu par īrētām telpām, izņemot gadījumus, kad šīs telpas pati iestāde izmanto medicīniskās palīdzības sniegšanai obligātās medicīniskās apdrošināšanas programmas ietvaros. Tas ir, Programmas 4.9.punkta vārdi “sakaru pakalpojumu, transporta pakalpojumu, komunālo pakalpojumu, īpašuma uzturēšanas darbu un pakalpojumu, īpašuma lietošanas nomas maksas izdevumi” attiecināmi tikai uz tiem līdzekļiem, tiek izmantoti tieši medicīnisko pakalpojumu sniegšanai OMS ietvaros.
Tarifu struktūra arī neparedz sodu samaksu attiecībā uz medicīnas organizāciju. Diemžēl likumdevējs nesniedz viennozīmīgu atbildi uz jautājumu “vai ir iespējams maksāt soda naudu uz obligātās medicīniskās apdrošināšanas budžeta rēķina”. Tādējādi šī jautājuma risināšana paliek Krievijas Federācijas subjektu ziņā.
Personīgais viedoklis. Pamatojoties uz iepriekš minēto, mēs varam secināt, ka vienkāršākais veids, kā izvairīties no sodiem par ļaunprātīga izmantošana CHI fondi - stingra Programmas definīcijas ievērošana vai izdevumu attaisnošana, ņemot vērā Tarifu struktūru.
Veselības apdrošināšana ir iedzīvotāju interešu sociālās aizsardzības veids veselības aizsardzībā.
Svarīgākais normatīvais tiesību akts, kas regulē obligāto veselības apdrošināšanu, ir Federālais likums Krievijas Federācijas 2010. gada 29. novembra rīkojums Nr. 326-FZ “Par obligāto medicīnisko apdrošināšanu Krievijas Federācijā” (turpmāk – likums).
Likums nosaka juridisko, ekonomisko un organizatoriskās bāzes Krievijas Federācijas iedzīvotāju veselības apdrošināšana, nosaka obligātās veselības apdrošināšanas līdzekļus kā vienu no ārstniecības iestāžu finansēšanas avotiem un liek pamatus veselības aprūpes finansēšanas apdrošināšanas modeļa sistēmai valstī.
Obligātā medicīniskā apdrošināšana ir valsts sociālās apdrošināšanas neatņemama sastāvdaļa un nodrošina visiem Krievijas Federācijas pilsoņiem vienādas iespējas saņemt medicīnisko un narkotiku palīdzību, kas tiek sniegta uz obligātās medicīniskās apdrošināšanas rēķina tādā apmērā un ar nosacījumiem, kas atbilst obligātās medicīniskās apdrošināšanas programmām.
Kā obligātās medicīniskās apdrošināšanas subjekti un dalībnieki likumā ir definēti: apdrošinātās personas, apdrošinātāji, Federālais obligātās medicīniskās apdrošināšanas fonds, teritoriālie fondi, apdrošināšanas medicīnas organizācijas, medicīnas organizācijas.
Šobrīd īstenošana valsts politika obligātās medicīniskās apdrošināšanas jomā papildus Federālajam obligātās medicīniskās apdrošināšanas fondam tiek īstenoti 86 teritoriālie obligātās medicīniskās apdrošināšanas fondi.
2018. gadā Krievijas Federācijā kopumā MHI sistēma saņēma apdrošināšanas prēmijas par vienu apdrošināto saskaņā ar MHI 12 722,4 rubļiem, kas ir par 1 081,4 rubļiem (9,3%) vairāk nekā 2017. gadā. Tajā pašā laikā par 1 strādājošo, kas apdrošināts ar obligāto medicīnisko apdrošināšanu, saņemtas apdrošināšanas prēmijas obligātajai medicīniskajai apdrošināšanai 19 544,1 rubļa apmērā, kas ir par 1 802,5 rubļiem (10,2%) vairāk nekā 2017. gadā, par 1 nestrādājošu personu - 7789,1 rublis , kas ir par 532,3 rubļiem (7,3%) vairāk nekā 2017. gadā.
2018. gadā TFOMS budžeta ieņēmumi veidojās 2 067,6 miljardu rubļu apmērā, kas ir par 340,8 miljardiem rubļu jeb 19,7% vairāk nekā 2017. gadā. Federālā obligātās veselības apdrošināšanas fonda subsīdijas 1870,6 miljardu rubļu (90,4%) apmērā bija galvenais finansiālā atbalsta avots teritoriālās obligātās medicīniskās apdrošināšanas programmu īstenošanai. Turklāt TFOMI budžeti saņēma starpbudžetu pārskaitījumus no Krievijas Federācijas veidojošo vienību budžetiem papildu finansiālajam atbalstam teritoriālās obligātās medicīniskās apdrošināšanas programmu īstenošanai 95,4 miljardu rubļu (4,6%) apmērā.
2018. gadā medicīnisko aprūpi obligātās veselības apdrošināšanas jomā sniedza 9303 medicīnas organizācijas, 36 medicīniskās apdrošināšanas organizācijas (HIO) un to 205 filiāles 85 Krievijas Federācijas vienībās un Baikonuras pilsētā.
Veselības apdrošināšanas obligātās medicīniskās apdrošināšanas līdzekļu ieņēmumu struktūrā galveno daļu veido līdzekļi, ko obligātās medicīniskās apdrošināšanas teritoriālie fondi pārskaita medicīniskās palīdzības apmaksai saskaņā ar līgumu par obligātās medicīniskās apdrošināšanas finansiālo atbalstu. 2018. gadā šiem mērķiem tika saņemti 1784,0 miljardi rubļu (kas ir par 19,4% vairāk nekā 2017. gadā) jeb 95,4% no kopējā summa saņemti līdzekļi. Par TKO biznesa veikšanu tika saņemts 18,1 miljards rubļu (1,0%).
98,5% (1 834,4 miljardi rubļu) no HMO obligātās medicīniskās apdrošināšanas fondu kopējās izdevumu struktūras 2018. gadā ir apdrošinātajām personām sniegtās medicīniskās palīdzības izmaksas saskaņā ar līgumiem, kas noslēgti ar medicīnas organizācijām par medicīniskās palīdzības sniegšanu un apmaksu. 20,3 miljardi rubļu jeb (1,1%) tika novirzīti HIO pašu līdzekļu veidošanai obligātās medicīniskās apdrošināšanas jomā.
2018. gadā medicīnas organizācijas saņēma 1 933,1 miljardu rubļu, kas ir par 19,3% vairāk nekā 2017. gadā. Medicīnas organizāciju obligātās veselības apdrošināšanas fondu izdevumi 2018. gadā bija 1 908,4 miljardi rubļu, kas ir par 18,4% vairāk nekā 2017. gadā. Ārstniecības organizāciju izdevumu struktūrā izdevumu daļa darba samaksai un uzkrājumiem algu maksājumiem sastādīja 70,7%, medikamentu un pārsēju iegādei - 10,0%, pārtikai - 1,1%, mīkstajam aprīkojumam - 0,1%, pārējiem izdevumiem 18,1 %.
Obligātajā veselības apdrošināšanā apdrošināto personu skaits uz 2017.gada 1.aprīli bija 146,4 miljoni cilvēku, tajā skaitā 61,4 miljoni nodarbināto un 85,0 miljoni nestrādājošo pilsoņu.
