Доходы бюджета ФОМС - страховые взносы на ОМС; недоимки по взносам, налоговым платежам; пени и штрафы; средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда; доходы от размещения временно свободных средств; иные источники, предусмотренные законодательством РФ.
Полномочия ФОМС:
Участие в разработке ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;
Аккумулирование и управление средствами ОМС, формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС;
Издание нормативно-правовых актов и методических указаний:
Контроль соблюдения субъектами и участниками ОМС законодательства. Федеральный фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных
фондов для финансового обеспечения полномочий; контролирует уплату страховых взносов на ОМС неработающего населения, начисляет и взыскивает со страхователей недоимку по страховым взносам для неработающих граждан, пени и штрафы; устанавливает порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам; осуществляет контроль соблюдения законодательства об ОМС и использования средств ОМС.
Доходы бюджетов территориальных фондов ОМС складываются из субвенций из бюджета Федерального фонда; межбюджетных трансфертов, передаваемых
из бюджета Федерального фонда; платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в пределах базовой его программы; доходов от размещения временно свободных средств; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ; пени и штрафов; иных источников, предусмотренных законодательством.
Субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных полномочий предоставляют в объеме, определяемом исходя из численности застрахованных лиц. норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других показателей. Территориальный фонд подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации и Федеральному фонду.
Основная расходная статья бюджета территориальных фондов - финансовое обеспечение территориальных программ ОМС. Территориальный фонд управляет средствами ОМС на территории субъекта РФ. предназначенными для обеспечения гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в рамках программы ОМС и для обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации.
Полномочия территориального фонда ОМС:
Участие в разработке территориальной ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;
Аккумулирование средств ОМС и управление ими, финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в субъекте РФ. формирование и использование резервов для финансовой устойчивости ОМС;
Предъявление требований в интересах застрахованного лица к страхователю, страховой медицинской организации и медицинскому учреждению, в том числе в судебном порядке, связанных с защитой его прав и законных интересов в ОМС;
Обеспечение прав граждан в ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав;
Предъявление претензии или исков к медицинскому учреждению о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
Предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, для возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи;
Контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями, в том числе проверки и ревизии.
Средства страховой медицинской организации формируют за счет средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором; средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения; средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц.
Медицинские учреждения получают средства за медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС. Тарифы определяют в соответствии с методикой их расчета и включают статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.
СИСТЕМА ДОГОВОРОВ В СФЕРЕ ОМС
Право застрахованного гражданина на бесплатную медицинскую помощь по ОМС реализуется на основании заключенных между участниками договора о
финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи.
По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам за счет целевых средств. В договоре содержатся основные обязанности и права страховой медицинской организации:
Оформление, переоформление и выдача полиса ОМС;
Учет застрахованных граждан, выданных им полисов ОМС, обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских учреждений в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета;
Заключение с медицинскими учреждениями, включенными в реестр, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;
Информирование застрахованных граждан о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, праве на выбор медицинской организации, необходимости обращения за получением полиса ОМС. обязанностях застрахованных лиц;
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП и предоставление отчета о результатах такого контроля;
Рассмотрение обращений и жалоб граждан, защита прав и законных интересов застрахованных лиц;
Участие в формировании территориальной программы ОМС и распределении объемов медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации;
Участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;
Привлечение экспертов КМП.
Договор о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность территориального фонда предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема, определяемого исходя из числа застрахованных граждан в этой страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.
Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. По нему медицинская организация обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованному гражданину в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить.
ЦЕЛЬ Занятия: Ознакомиться с порядком финансирования ЛПУ в условиях бюджетно-страховой системы здравоохранения. Изучить содержание финансового плана ЛПУ. Овладеть основами знаний по экономическим отношениям в здравоохранении, методикой расчета показателей общего экономического ущерба в связи с заболеваемостью, предотвращенного экономического ущерба, коэффициента экономической эффективности, экономических потерь от простоя коек и др.
Методика проведения занятия: Студенты самостоятельно готовятся к практическому занятию по рекомендованной литературе и выполняют индивидуальное домашнее задание. Преподаватель в течение 10 минут проверяет правильность выполнения домашнего задания и указывает на допущенные ошибки, проверяет степень подготовки с использованием тестирования и устного опроса. Затем студенты выполняют типовые задания по экономике здравоохранения.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:
1. С какой целью введено обязательное медицинское страхование?
2. Как осуществляется финансирование учреждений здравоохранения в условиях бюджетно-страховой медицины?
3. Назовите субъекты обязательного медицинского страхования. Каковы их права и обязанности?
4. Как формируются средства ОМС для финансирования медицинской помощи?
5. Как распределяются средства ОМС?
6. Кто является страхователями и какова их роль в ОМС?
7. Имеет ли страхователь право выбора страховой медицинской организации?
8. Что способствовало выделению во второй половине ХХ века самостоятельной науки – экономики здравоохранения?
9. Какова цель экономики здравоохранения?
10. Каковы основные задачи, стоящие перед экономикой здравоохранения?
11. Какова роль экономики здравоохранения в системе охраны здоровья населения?
12. Какие виды эффективности имеющейся системы здравоохранения Вы знаете?
13. Как рассчитываются показатели эффективности здравоохранения?
КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ТЕМЫ:
С введением в действие в 1993 году Закона "О медицинском страховании в Российской Федерации" (1991) в России начался процесс непосредственного реформирования системы здравоохранения. Он был ориентирован, прежде всего, на усовершенствование модели финансирования. Цели реформирования связывались с повышением эффективности использования имеющихся ресурсов, улучшением качества лечебной помощи, усилением профилактической работы, устранением фактического неравенства доступа к квалифицированной медицинской помощи в зависимости от места проживания и уровня доходов граждан. В качестве основы реформирования Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" была принята система социального страхования - обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС).
Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ. Обязательное медицинское страхование граждан РФ является всеобщим и обеспечивает всему населению равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в объеме, предусмотренном программами ОМС. Эти программы распространяются на все основные виды помощи. Добровольное медицинское страхование обеспечивает получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх тех, которые предусмотрены и не является всеобщим.
Внедрение системы ОМС исходило из главной цели - получения дополнительных источников финансирования системы здравоохранения и улучшения качества медицинского обслуживания пациентов. В настоящее время финансирование здравоохранения осуществляется не только из средств государственного бюджета и местных бюджетов, но и из средств системы обязательного медицинского страхования и внебюджетных средств (средства ДМС, личные средства граждан, кредиты банков, средства спонсоров, прибыль от ценных бумаг и др.). Государство законодательно устанавливает источники финансирования здравоохранения и процент от валового национального продукта (ВНП), идущий на оказание медицинской помощи населению. В нашей стране этот показатель колеблется от 3 до 4% расходной части бюджета, что явно недостаточно. По рекомендациям ВОЗ удельный вес ВНП, выделяемого для нужд здравоохранения должен быть не ниже 5%, а многие экономически развитые страны тратят на эти цели 10 -12% ВНП.
Законом "О медицинском страховании в РФ" определены участники (субъекты) обязательного медицинского страхования. В качестве субъектов ОМС выступают: гражданин, страхователь (физическое или юридическое лицо, заключающее договор о страховании граждан), страховщик (физическое или юридическое лицо, проводящее страхование и ведающее расходованием средств страхового фонда), медицинское учреждение. Основные права и обязанности участников медицинского страхования также отражены в Законе. Так, гражданин в системе ОМС имеет право на: выбор страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача, получение гарантированной (бесплатной) помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства. Имеет право на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба.
Страхователь - тот, кто вносит средства на оказание медицинской помощи. Страхователями в ОМС для работающего населения являются работодатели (предприятие, учреждение, организация, где работает застрахованный гражданин), лица, занимающиеся индивидуальной деятельностью, и лица свободных профессий. Страхователем для неработающего населения (дети, студенты, инвалиды, пенсионеры, временно безработные), а также для работающих на бюджетных предприятиях являются органы государственных субъектов РФ и местная администрация. Закон предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует, прежде всего, проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования. Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. За счет средств страхователей формируются Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования граждан, куда страхователи отчисляют соответственно 0,2% и 3,4% от фонда зарплаты, (всего 3,6%). К сожалению средств обязательного медицинского страхования достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов.
Страховщиками могут выступать фонды ОМС и страховые медицинские компании. Основными функциями территориального фонда ОМС являются: накопление финансовые средства ОМС, установление подушевого норматива финансирования на 1 жителя региона, утверждение территориальных базовых программ ОМС, разработка правил ОМС на соответствующей территории, предоставление кредитов страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств. Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Страховые компании являются государственными некоммерческими организациями, не подчиненными органам здравоохранения. Страховые компании заключают договоры с государственными, частными ЛПУ, частнопрактикующими врачами на оказание медицинских услуг застрахованным гражданам и финансируются за счёт средств территориального фонда ОМС. Для этого отчисляется 4% средств, которые содержатся в территориальном фонде. Страховые компании имеют два отдела в своей структуре: 1 – отдел финансово–расчётной деятельности (накопление денежных средств на оплату стоимости медицинской помощи), 2 – отдел экспертизы оказания медицинских услуг застрахованным гражданам. В этом отделе работают высококвалифицированные врачи, контролирующие качество оказания медицинской помощи и принимающие участие в отборе медицинских учреждений для участия в ОМС. Взаимоотношения между страховыми медицинскими организациями (страховщиком) и медицинскими учреждениями регулируются договорами на предоставление стационарной и амбулаторной помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Медицинские учреждения, работающие в системе ОМС, являются самостоятельными хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями. Они предоставляют лечебно-диагностическую и профилактическую помощь лицам, имеющим страховой полис – денежный документ, удостоверяющий заключение договора страхования и содержащий его условия. Оплачивают стоимость предоставляемой медицинской помощи застрахованным гражданам в рамках Базовой программы ОМС (минимальный объем бесплатных медицинских услуг) - страховые медицинские организации. Взаиморасчеты могут осуществляться за одного пролеченного больного по средней величине тарифа или за конкретно оказанные медицинские услуги. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
В условиях ОМС лечебные учреждения имеют дополнительные источники финансирования: бюджетные средства (средства органов управления здравоохранения, если участвуют в целевых и комплексных программах); средства страховых компаний ОМС и ДМС; а также средства за оказание платных услуг населению (медицинского и немедицинского характера); прямые договоры с промышленными предприятиями – договор на проведение медицинского осмотра, благотворительные средства и др. Каждое ЛПУ, работающее в системе ОМС, должно пройти лицензирование и аккредитацию. Лицензия – специальное разрешение на осуществление конкретного вида деятельности (вида медицинской помощи) при обязательном соблюдении лицензионных требований и условий, выданное лицензионной комиссией. Лицензирование должны проходить все медицинские учреждения, не зависимо от формы собственности. Государственные учреждения лицензируются раз в 5 лет; частные – раз в 3 года. Цель лицензирования – оценка возможности оказания разных видов медицинской помощи и услуг. Аккредитация - определение соответствия деятельности ЛПУ установленным стандартам качества медицинской помощи и услуг. ЛПУ присваивается определённая категория и выдаётся сертификат. Проводят аккредитацию специальные аккредитационные комиссии, работающие под руководством органов управления. Цель – обеспечение потребителя необходимым объёмом и качеством медпомощи. Во многих регионах существуют единые аккредитационно–лицензионные комиссии.
С переходом к системе ОМС далеко не все проблемы здравоохранения России были разрешены. За истекший период подавляющее число регионов так и не сумело обеспечить финансирование гарантированного Законом минимального объема бесплатных медицинских услуг, определенного Базовой программой ОМС. Поэтому часть медицинских услуг, предусмотренных этой программой, стали переноситься в сферу платной медицины. Уровень и объем медицинского обслуживания стал зависеть от платежеспособности пациентов. До сих пор недостаточное финансирование здравоохранения сочетается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры оказания медицинской помощи. В связи с этим основной задачей по укреплению финансовой базы обязательного медицинского страхования является разработка новых подходов к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, а также повышения эффективности использования выделяемых финансовых и материальных ресурсов.
Введение страховой медицины и развитие рыночных отношений в стране привели к реорганизации экономической базы здравоохранения, реформированию экономики отрасли. Экономика здравоохранения – область экономических наук и организации здравоохранения, изучающая экономическую эффективность мер по охране здоровья населения и разрабатывающая методы рационального использования ресурсов здравоохранения. Экономика здравоохранения – это относительно новая область экономических знаний, сформировавшаяся как самостоятельная наука во второй половине XX века. Причины выделения экономики здравоохранения в самостоятельную науку:
· В ХХ веке здравоохранение стало ресурсоёмкой отраслью хозяйства страны, которая аккумулирует в себе большой объем материальных, трудовых, финансовых, информационных ресурсов. Назрела проблема их рационального планирования и эффективного использования.
· Увеличился объем предлагаемых медицинских услуг и спрос на них, поэтому возникла необходимость регулирования спроса и предложений в здравоохранении.
· Осознана значимость экономических проблем, вытекающих из воспроизводства рабочей силы. Инвестиции в программы, связанные с укреплением здоровья населения стали экономически оправданы.
Целью экономики здравоохранения является изыскание наиболее рациональных и экономичных путей использования материальных и финансовых ресурсов, выделяемых для охраны здоровья населения, а также оценка эффективности здравоохранения.
Основные задачи экономики здравоохранения: анализ эффективности использования материальных, трудовых и финансовых ресурсов; экономическое обоснование планов, целевых программ, профилактических мероприятий; определение расходов на различные виды медицинской помощи; изучение и оценка экономической эффективности медицинской помощи, различных медицинских мероприятий и форм медицинской помощи.
Эффективность – это отношение любых полученных результатов к затратам ресурсов. Результаты могут быть выражены в виде медицинских, социальных, экономических и др. показателей.
Различают следующие виды эффективности здравоохранения:
· Медицинская эффективность – оценивается качеством и степенью достижения положительного результата той или иной методики, технологии лечения, профилактики, диагностики или реабилитации. Она может выражаться различными показателями качества и эффективности деятельности медицинских учреждений (сокращение средних сроков диагностики, средней длительности заболевания, пребывания больного в стационаре). О медицинской эффективности говорят и повышение процента благоприятных исходов заболеваний, снижение уровня инвалидности и летальности, оптимальное использование коечного фонда, медицинского оборудования, трудовых и финансовых ресурсов.
· Социальная эффективность – оценивает не только число сохраненных жизней, число увеличения лиц экономически активного возраста за счет снижения заболеваемости, инвалидности и смертности, но и доступность для всех слоев населения мероприятий в области охраны здоровья. Выражается в снижении негативных показателей здоровья населения (заболеваемости, смертности) и повышении позитивных (физического развития, рождаемости, средней продолжительности жизни и др.).
· Экономическая эффективность – получение максимума возможных благ от имеющихся ограниченных ресурсов, то есть оптимизация затрат на медицинское обслуживание, экономическое обоснование мероприятий по охране здоровья, экономический анализ использования средств в здравоохранении.
К концу XX века проблемы экономической оценки эффективности лечения стали одной из важных проблем клинической медицины. Необходимость экономического анализа эффективности медицинских вмешательств определяется несколькими причинами. Во-первых, быстрыми темпами роста стоимости лечения наиболее распространенных заболеваний и общим удорожанием медицинских услуг. Во-вторых, появлением альтернативных методов лечения одного и того же заболевания, при выборе которых приходится учитывать не только их клиническую эффективность, но и стоимость. И, наконец, в-третьих, отставанием возможностей финансирования высокотехнологичных и дорогостоящих методов лечения, которое существует во всех странах. Рост стоимости лечения некоторых заболеваний становится серьезной общественной и экономической проблемой. Так, улучшение непосредственных результатов медикаментозного и хирургического лечения наиболее распространенных болезней сердца увеличивает долю больных, которые доживают до более пожилого возраста и той стадии развития болезни, при которой высока вероятность развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). Прогресс в лечении заболеваний сердца увеличивает число лиц, страдающих ХСН. Эта парадоксальная ситуация, которую некоторые авторы обозначили как "иронический провал успеха". Только в США ежегодные прямые затраты, связанные с лечением сердечной недостаточности, в течение 10 лет возросли в два раза. Существование альтернативных подходов к лечению наиболее распространенных заболеваний ставит проблему выбора наиболее эффективного. Однако высокая клиническая эффективность может сопровождаться неприемлемо высокими финансовыми затратами.
Экономическая оценка эффективности определенной медицинской программы или метода лечения в целом представляет собой сопоставление эффективности этих вмешательств и связанных с ними затрат. Учет затрат подразумевает оценку прямых и непрямых затрат, выраженных в денежных единицах. Определение прямых затрат считается менее сложной задачей. Обычно эти затраты включают стоимость оборудования и лекарственных средств, расходы на транспортировку, питание, оплату обслуживающему персоналу, коррекцию побочных эффектов. Сложнее учитывать непрямые затраты: потери, связанные с прекращением участия пациента в общественном производстве вследствие заболевания, а также снижения его личных доходов. Оценка эффективности вмешательств - более сложная составляющая экономической оценки эффективности вмешательств. В отличие от оценки затрат, которые всегда приводят к денежному эквиваленту, эффективность вмешательств может быть выражена как в денежном эквиваленте, так и в других, более приемлемых в данной ситуации единицах: продолжительности жизни, числе спасенных жизней, снижении заболеваемости с временной нетрудоспособностью и других. В соответствии с выбором критерия оценки возникает потребность в различных формах анализа экономической эффективности.
Обязательное медицинское страхование – один из самых важных элементов системы охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством, следовательно государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумулирования взносов на обязательное медицинское страхование.
Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий страхователей.
Все хозяйствующие субъекты не зависимо от форм собственности организационно-правовых форм деятельности , обязаны платить страховые взносы за работающие население в составе ЕСН . Тарифы страховых взносов установлены по регрессивной шкале в зависимости от категории налогоплательщика.
Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных пользу работников в денежной натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных: выплат, социальных выплат и некоторых других. Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца. Платежные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на вы дачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течение суток обязаны перечислять поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов ОМ С. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ.
За неработающее население страховые взносы на ОМС обязаны платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят детей, учащихся, инвалидов, пенсионеров, безработных. Органы исполнительной власти обязаны перечислять средства на ОМС неработающего населения ежемесячно, не позднее 25-го числа, в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели.
Перечисление средств в территориальные фонды ОМС должно осуществляться по нормативу на неработающее население, который устанавливается исходя из стоимости территориальной программы ОМС. Однако в настоящее время обязательства местных администраций по уплате этих страховых платежей весьма неопределенны, тай как полностью отсутствуют какие-либо законодательные или нормативные акты, регулирующие эти вопросы. Если для страхователей хозяйствующих субъектов тарифы устанавливаются Налоговым кодексом, то для органов исполнительной власти нормативных документов по расчету платежей на ОМС неработающего населения не существует. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ. Методика определения платежей за неработающее население, предлагаемая федеральным фондом ОМС, при определении региональных нормативов страховых платежей за неработающее население рекомендует исходить из разницы между стоимостью территориальной программы ОМС и объемами ее финансирования за счет взносов хозяйствующих субъектов и прочих поступлений.
В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» управление финансовыми средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. 8 Финансовый и организационный механизм обязательного медицинского страхования представлен на рис. 1
Рис. 1 Схема организации и финансирования ОМС
Разбираемся в вопросах финансирования клиники из бюджета ОМС, ограничения на трату соответствующих сумм и тарификации.
Бюджет ОМС - базовые факторы
В соответствии с п.5 ч. 2. ст. 20 Федерального закона от 29.11.2010 г. №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования. Такие программы пересматриваются ежегодно. На основании Программы Государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, принимаемой правительство РФ (ст. 35 Закона об ОМС), субъектами РФ принимаются Территориальные программы (ст. 36 Закона об ОМС).
Сразу оговорюсь, что под словами «медицинская организация» я понимаю юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии (п. 11 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Таким образом, если речь идет о бюджетном финансировании организации, то следует понимать, что речь идет о государственном учреждении. В случае с частной клиникой вместо бюджета следует иметь в виду средства организации, полученной ей помимо перечислений по программам из бюджета ОМС.
Территориальная программа, в числе прочего, включает в себя структуру тарифов (в соответствии со ст. 30 Закона об ОМС) на оплату медицинской помощи, оказываемой в рамках Территориальной программы ОМС. Для Москвы, например, структура тарифов расшифровывается в п. 4.9 Программы, где приводится перечень расходов, входящих в Тариф ОМС. Согласно п. 4.11 Тарифы в части расходов на заработную плату включают финансовое обеспечение денежных выплат стимулирующего характера.
На что нельзя тратить бюджет ОМС
Относительно закупки оборудования хочу сказать, что финансирование медицинской организации за счет бюджета фонда ОМС согласно п. 4.9 Программы покупки основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) имеет лимит в 100 000 рублей. То есть покупка дорогостоящего оборудования должна производиться не за счет средств, перечисляемых медицинской организации в рамках реализации Программы ОМС, а за счет средств, предоставляемых учреждению из соответствующего бюджета.
Оплата труда сотрудников (базовая ставка) обеспечивается учреждениям за счет средств соответствующего бюджета в зависимости от подчиненности учреждения (ст. 133 ТК РФ). В п.4.9 Программы говорится, что бюджет ОМС может расходоваться на заработную плату и начисления на нее. Стимулирующая часть заработной платы, предусмотренная отдельно п. 4.11 Программы, выплачивается работникам в соответствии с трудовым договором на основании локальных нормативных актов и законов субъекта РФ.
Возможно, вам будет интересно
Следовательно, по смыслу положений Программы, за счет бюджета ОМС могут производиться иные выплаты, входящие в систему оплаты труда в соответствии со ст. 135 ТК РФ. К таковым относят, например доплаты и надбавки компенсационного характера, в том числе за работу в условиях, отклоняющихся от нормальных, систему доплат и надбавок стимулирующего характера и систему премирования. Эти доплаты устанавливаются коллективным трудовым договором и локальными нормативными актами в соответствии с действующим законодательством. Оплата переработок и поощрений определенно не оговорена в структуре Тарифов.
Также структура Тарифов не предполагает оплату съемных помещений за исключением случаев, когда данное помещение используется учреждением собственно для оказания медицинской помощи по программе ОМС. То есть слова п. 4.9 Программы «расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом» следует относить только к тем средствам, которые используются непосредственно при оказании медицинских услуг в рамках ОМС.
Структура Тарифов также не предусматривает оплату штрафных санкций в отношении медицинской организации. К сожалению, однозначного ответа на вопрос «можно ли оплачивать штрафы в счет бюджета ОМС» законодатель не дает. Таким образом, разрешение этого вопроса остается на усмотрение субъектов РФ.
Личное мнение. Исходя из вышеизложенного можно сделать вывод, что самым простым путем избежать штрафных санкций за нецелевое использование средств ОМС - четкое следование определения Программы, либо обосновывать траты с учетом структуры Тарифов.
Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование, является Федеральный Закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон).
Закон устанавливает правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения в Российской Федерации, определяет средства обязательного медицинского страхования в качестве одного из источников финансирования медицинских учреждений и закладывает основы системы страховой модели финансирования здравоохранения в стране.
Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.
В качестве субъектов и участников обязательного медицинского страхования Законом определены: застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, территориальные фонды, страховые медицинские организация, медицинские организации.
В настоящее время реализацию государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, кроме Федерального фонда ОМС, осуществляют 86 территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
В 2018 году в целом по Российской Федерации в систему ОМС поступило страховых взносов на одного застрахованного по ОМС 12 722,4 рубля, что на 1 081,4 рубля (9,3 %) больше, чем в 2017 году. При этом на 1 работающего, застрахованного по ОМС, поступило страховых взносов на ОМС 19 544,1 рубля, что на 1 802,5 рубля (10,2 %) больше, чем в 2017 году, на 1 неработающего - 7 789,1 рубля, что на 532,3 рубля (7,3 %) больше, чем в 2017 году.
Доходы бюджетов ТФОМС в 2018 году сформированы в объеме 2067,6 млрд. рублей, что на 340,8 млрд. рублей или 19,7 % больше, чем в 2017 году. Субвенции Федерального фонда ОМС, размер которых составил 1870,6 млрд. рублей (90,4%), являлись основным источником финансового обеспечения выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования. Кроме того, в бюджеты ТФОМС поступали межбюджетные трансферты из бюджетов субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в сумме 95,4 млрд. рублей (4,6%).
В 2018 году медицинскую помощь в сфере обязательного медицинского страхования оказывали 9303 медицинских организаций, 36 страховые медицинские организации (СМО) и их 205 филиалов в 85 субъектах Российской Федерации и в городе Байконур.
В структуре поступлений средств обязательного медицинского страхования в СМО основную долю составляют средства, перечисляемые территориальными фондами обязательного медицинского страхования для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС. На эти цели в 2018 году поступило 1 784,0 млрд. рублей (что на 19,4% больше, чем в 2017 году) или 95,4 % от общей суммы поступивших средств. На ведение дела СМО поступило 18,1 млрд. рублей (1,0 %).
В общей структуре расходования средств обязательного медицинского страхования СМО в 2018 году 98,5 % (1 834,4 млрд. рублей) составляют расходы на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи. На формирование собственных средств СМО в сфере обязательного медицинского страхования было направлено 20,3 млрд. рублей, или (1,1%).
В 2018 году в медицинские организации поступило 1 933,1 млрд. рублей, что на 19,3% больше по сравнению с 2017 годом. Расходование средств ОМС медицинскими организациями в 2018 году составило 1 908,4 млрд. рублей, что на 18,4% больше, чем в 2017 году. В структуре расходов медицинских организаций доля расходов на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда составила – 70,7%, на приобретение медикаментов и перевязочных средств – 10,0%, продуктов питания – 1,1%, мягкого инвентаря - 0,1%, иные расходы 18,1%.
Численность лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, на 1 апреля 2017 года составила 146,4 млн. человек, в том числе 61,4 млн. работающих и 85,0 млн. неработающих граждан.
